Bệnh thận đái tháo đường

     
*

*

*

PGS.TS Hoàng Trung Vinc, PGS.TS. Đỗ Trung Quân PGS.TS. Nguyễn Thị Bích Đào, TS. Nguyễn Phi Nga, ThS. Diệp Thị Thanh hao Bình, TS. Trần Quang Nam Khánh" />

PGS.TS. Nguyễn Thy Khuê, GS.TS. Thái Hồng QuangPGS.TS Hoàng Trung Vinc, PGS.TS. Đỗ Trung Quân PGS.TS. Nguyễn Thị Bích Đào, TS. Nguyễn Phi Nga, ThS. Diệp Thị Tkhô giòn Bình, TS. Trần Quang Nam Khánh


1. ĐẠI CƯƠNG

Biến hội chứng thận trong bệnh đái tháo đường (ĐTĐ) thường được phát âm tắt là bệnh thận ĐTĐ, thuộc nhóm biến chứng mạch máu nhỏ của bệnh.

Bạn đang xem: Bệnh thận đái tháo đường

Bệnh thận ĐTĐ có các đặc điểm:

Tiểu albumin liên tiếp (>300mg/ngày hoặc >200μg/phút) xác định ít nhất 2 lần vào vòng 3-6 tháng.Giảm dần độ lọc cầu thậnTăng huyết áp, có thể xuất hiện ở giai đoạn đầu (bệnh ĐTĐ typ 2) hoặc muộn.

Tầm quan lại trọng của bệnh thận đái tháo đường

Sự xuất hiện bệnh thận ĐTĐ cố gắng đổi tùy sắc tộc, quốc gia, tính phổ biến vào giao động 20- 40% các bệnh nhân ĐTĐ. Đây là nguyên nhân hàng đầu của suy thận giai đoạn cuối, lọc thận và ghép thận ở các nmong tiến nhanh. Tại Việt Nam, bệnh thận ĐTĐ cũng là nguyên nhân chính của suy thận giai đoạn cuối và lọc thận.

Bệnh thận ĐTĐ thường hiện diện cùng với bệnh võng mạc ĐTĐ, bệnh thần gớm ĐTĐ. Đây cũng là nguyên nhân làm ngày càng tăng các biến cố tyên mạch như nhồi máu cơ tyên ổn, cơn đau thắt ngực.

Tỷ lệ giữ hành của bệnh thận ĐTĐ vào giao động 40%, có sự khác biệt giữa bệnh ĐTĐ typ 1 và typ 2.

Bệnh nhân ĐTĐ typ 1 chưa có biến chứng lúc mới mắc bệnh, nếu không điều trị đúng và đầy đủ sau 20 năm sấp xỉ 30-40% bệnh nhân sẽ có biến chứng ở thận. Bệnh nhân ĐTĐ typ 2 có thể có albumin niệu tức thì lúc mới chẩn đoán, nếu không điều trị tích cực giao động 15-20% sẽ có bệnh thận ĐTĐ. Tuy nhiên vì tỉ lệ giữ hành của ĐTĐ typ 2 nhiều hơn nên sẽ có nhiều bệnh nhân ĐTĐ typ 2 bị bệnh thận giai đoạn cuối. ĐTĐ là nguyên ổn nhân hàng đầu đưa đến bệnh thận giai đoạn cuối và lọc thận.

2. SINH BỆNH LÝ- DIỄN TIẾN

Nguyên nhân chính xác của bệnh thận ĐTĐ không được xác định rõ, tuy vậy có nhiều yếu tố tác động: tăng glucose huyết (làm tăng lọc mong thận và tổn thương thận), các phẩm vật sáng ý của quá trình glycat hóa (advanced glycosylation over products-AGE), và hoạt hóa các cytokin. Tăng glucose huyết làm tăng biểu lộ yếu tố chuyển dạng tăng trưởng beta (transforming growth factor-beta -TGF-β) ở mong thận và các protein nền được kích hoạt bởi cytokin này. TGF-beta và yếu tố tăng trưởng nội mạc mạch máu (vascular endothelial growth factor -VEGF) có lẽ góp phần làm phì đại tế bào, kích thích tổng hợp collaren, và các thế đổi ở mạch máu trong bệnh thận ĐTĐ. Tăng glucose huyết cũng hoạt hóa protein kinase C, men này góp phần làm tăng độ lọc ước thận và các biến chứng mạch máu.

Những thay đổi thiết yếu làm việc cầu thận bao hàm dày màng lòng, tăng sinch lớp trung tế bào, tăng áp lực đè nén vào cầu thận mang đến sơ hóa cầu thận. khi bệnh dịch tiến triển lâu sẽ sở hữu nhưng biến đổi làm việc vùng ống thận tế bào kẽ, bao hàm teo, viêm cùng sơ hóa.

Một số sắc dân đặc biệt nhạy cảm với bệnh thận ĐTĐ nhỏng Mỹ domain authority Đen, người nơi bắt đầu Tây Ban Nha, và Mỹ bản đất.

Bệnh nhân ĐTĐ typ 1 nếu mang lại cha và mẹ bị tăng huyết áp cũng dễ bị biến chứng thận.

Bảng 1 trình bày diễn tiến tự nhiên của bệnh thận ĐTĐ. Tuy nhiên nếu điều trị giỏi bệnh nhân có thể cải thiện.

Bảng 1. Diễn biến tự nhiên của bệnh thận ĐTĐ

Tên

Đặc điểm

ĐLCT (tối thiểu)

Bài suất albumin niệu

Huyết áp

Thời gian

Giai đoạn 1

Tăng chức năng và phì đại

Tăng lọc cầu thận

Tăng trong ĐTĐ typ 1 và 2

Có thể tăng

Typ 1: BT

Typ 2: BT hoặc THA

Hiện diện ngay lập tức thời điểm chẩn đoán

Giai đoạn 2

Giai đoạn yên lặng

Dày màng đáy, tăng sinc lớp trung mô

Bình thường

Typ 1: BT

Typ 2: có thể albumin từ ngày

Typ 1: THA

Typ 2: BT, THA

5-15 năm

Giai đoạn 4

Bệnh thận lâm sàng

Tiểu đạm

ĐLCT dưới mức BT

>300mg/ngày

THA

15-25 năm

Giai đoạn 5

Hội chứng urê huyết cao

BTGĐC

0-10 ml/phút

Giảm

THA

25-30 năm

Chú thích:

BT: Bình thường

ĐLCT: Độ lọc cầu thận

THA: Tăng huyết áp

BTGĐC: Bệnh thận giai đoạn cuối

3. TRIỆU CHỨNG - CHẨN ĐOÁN

3.1. Lâm sàng

Bệnh thận ĐTĐ có albumin niệu và giảm độ lọc mong thận.

Định nghĩa albumin trong nmong tiểu tùy thuộc cách mang ncầu tiểu. Hiện nay thường dùng nhiều nhất là mẫu ncầu tiểu buổi sáng và tìm tỉ số albumin/creatinin. Lấy ncầu tiểu qua tối giỏi nước tiểu 24 giờ không thuận tiện mang lại bệnh nhân. Bảng 2 cho biết các giới hạn của nồng độ albumin trong nmong tiểu

Bảng 2. Các mức độ albumin vào nmong tiểu

Các mức độ tiểu đạm

Lấy nmong tiểu buổi sáng

Lấy nước tiểu vào một khoảng chừng thời gian

Không chỉnh

Chỉnh với creatinin trong nước tiểu

Tỉ số albumin/creatinin

Qua đêm

24 giờ

mg/mL

mg/g

μg/phút

mg/24 giờ

Bình thường

2,5-25mg/mmol (nam)

>3,5-35 mg/mmol (nữ)

20-200

30-300

Tiểu đạm

>200

>300

>200

>300

Ở bệnh nhân ĐTĐ typ 1, albumin niệu là biểu hiện đầu tiên của tổn thương thận. Ở bệnh nhân ĐTĐ typ 2, tức thì lúc mới chẩn đoán có thể bệnh nhân đã có tăng huyết áp, albumin niệu.

Tuy nhiên hiện giờ nhiều nghiên cứu và phân tích dịch tễ đang cho thấy thêm chưa hẳn fan làm sao bị đái tháo dỡ đường, bệnh thận mạn cũng đều phải có đái albumin.

Đối cùng với tè tháo dỡ đường typ 1, khoảng tầm 40% người mắc bệnh bao gồm đái albumin ở tại mức 30-299 mg/g creatinin đã lui căn bệnh, khỏang 30-40% đang không thay đổi nấc albumin niệu này và ko nặng trĩu thêm trong khoảng 5-10 năm. Những người bệnh đái albumin ≥300mg/g creatinin trường diễn hoặc nặng trĩu dần dần đang có khá nhiều tài năng diễn tiến cho bệnh dịch thận sau cùng

3.2. Chẩn đoán bệnh thận ĐTĐ

Chẩn đoán dựa trên:

3.2.1. Các yếu tố lâm sàng

Tiền sử có bệnh ĐTĐ

Albumin niệu trường diễn (cần loại trừ các ngulặng nhân khác của albumin niệu. Bảng 5)

Tăng huyết áp

Có các biến chứng khác của đái tháo đường: bệnh võng mạc ĐTĐ, bệnh thần khiếp ĐTĐ, bệnh mạch máu ngoại vi.

Bệnh nhân tiểu tháo con đường ví như có tè albumin ≥300 mg/g creatinin cùng đáy đôi mắt có bệnh võng mạch tiểu tháo dỡ con đường thì tài năng bao gồm bệnh thận tè cởi đường không nhỏ.

Mặt không giống nếu như người bệnh ĐTĐ tất cả giảm độ lọc cầu thận, mà lại albumin niệu 120/ml/phút) ở giai đoạn sớm của bệnh, tình trạng này sẽ tăng gấp 3 lần kỹ năng điễn tiến đến bệnh thận ĐTĐ.

Siêu âm thận: Trong phần nhiều trường vừa lòng kích cỡ thận không teo nhỏ tuổi trên khôn xiết âm. Siêu âm giúp loại trừ các bệnh lý khác ở thận nhỏng thận nhiều nang, sỏi thận…

Sinh thiết thận: không thực hiện để chẩn đoán bệnh thận ĐTĐ, nếu bệnh nhân có diễn tiến điển hình. Có thể cần sinh thiết trong các trường hợp nghi ngờ có bệnh lý khác ở thận nlỗi bệnh cầu thận tiến triển nkhô nóng, bệnh thoái biến dạng bột…

Nên nghĩ đến các bệnh thận ko bởi vì ĐTĐ trong các trường hợp sau đây: gồm protein niệu đại lượng khi mới chẩn đoán ĐTĐ dưới 5 năm, đạm niệu xuất hiện đột ngột tăng nhanh, giảm ĐLCT cơ mà ko kèm tiểu đạm, suy thận cấp hoặc chức năng thận suy nkhô giòn vào thời gian ngắn, có hồng mong biến dạng trong ncầu tiểu, ko có bệnh lý võng mạc đi kèm (nhất là ở bệnh nhân ĐTĐ typ 1).

Bảng 3. Công thức tính độ lọc ước thận ước tính

Công thức Cockcroft-Gault

(140-Tuổi) x cân nặng/72 x creatinin huyết thanh (mg/dL)

Nếu là nữ, tử số sẽ là:

(140-Tuổi) x cân nặng nặng x 0,85

Công thức theo nghiên cứu MDRD

GFR (mL/phút/1.73 m2) = 186 x (Cr HT) -1,154 x(Tuổi) -0,203 x (0,742 nếu là nữ) x (1,210 nếu là da đen)

Cr: creatinin; GFR Glomerular filtration rate: độ lọc mong thận

Công thức CKD EPI

từ website http://www.nkdep.nih.gov

Bảng 4. Các giai đoạn của bệnh thận mạn theo KDIGO (Kidney disease: Improving Global outcomes)

Giai đoạn

Đặc điểm

ĐLCT ước tính

(mL/phút/1,73m2)

1

Bệnh ĐTĐ với ĐLCT BT hoặc tăng cùng với tiểu albumin trường diễn

≥ 90

2

Bệnh ĐTĐ với ĐLCT giảm nhẹ cùng với tiểu albumin trường diễn

60-89

3a

Giảm ĐLCT nhẹ đến trung bình

45-59

3b

Giảm ĐLCT trung bình đến trầm trọng

30-44

4

Giảm ĐLCT trầm trọng

15-29

5

Suy chức năng thận

ĐLCT: Độ lọc cầu thận

BT: bình thường

Bảng 5.

Xem thêm: Cách Bảo Quản Khoai Tây Đã Gọt Vỏ, Cách Để Đông Lạnh Khoai Tây

Các ngulặng nhân có thể làm tăng albumin niệu thoáng qua

Tăng glucose huyết nặng, cấp

Tăng huyết áp nặng kiểm soát kém

Ăn rất nhiều đạm

Luyện tập

Nhiễm trùng đường tiểu, tiểu máu

Suy tim

Bệnh nhiễm gây sốt cấp tính

Lẫn dịch tiết âm đạo trong mẫu nmong tiểu

4. QUẢN LÝ BỆNH THẬN ĐTĐ

Bao gồm dinh dưỡng, kiểm soát glucose huyết, điều trị tăng huyết áp, chú trọng hạn chế phospho và kali ở bệnh thận giai đoạn cuối.

Bệnh cần được theo dõi bởi các bác sĩ siêng khoa nội tiết. Khi cần có thể hội chẩn với bác sĩ chuyên khoa thận (từ giai đoạn 3 của bệnh thận mạn) và tlặng mạch.

Mục tiêu điều trị của bệnh nhân bị bệnh thận ĐTĐ:

HbA 1c # 7%. Mục tiêu đang chuyển đổi tùy giải đoạn của dịch thận mạn với nguy cơ tiềm ẩn hạ glucose huyếtHuyết áp Kiểm soát lipid huyết

4.1. Điều trị tăng glucose huyết:

Các nghiên cứu mang đến thấy tăng glucose huyết là một trong các yếu tố quyết định chính làm bệnh thận tiến triển.

Ở giai đoạn đầu, kiểm soát glucose huyết giỏi sẽ giảm tình trạng tăng lọc ước thận.

Ở giai đoạn 1-3, kiểm soát glucose huyết tích cực làm giảm diễn tiến albumin niệu, ổn định, thậm chí đảo ngược bệnh thận ĐTĐ. Mục tiêu HbA1c lúc này có thể là 6,5 -7%.

Tuy nhiên do tổng số các thuốc điều trị tăng glucose huyết đều được thải qua thận buộc phải cần thận trọng chọn lựa hoặc chỉnh liều thích hợp để né nguy hại hạ glucose huyết.

Ở giai đoạn 4-5 của bệnh thận mạn, tình trạng đề kháng insulin làm glucose huyết khó ổn định, thường cần liều insulin cao hơn, tuy nhiên đến giai đoạn cuối, bởi vì sự thoái giáng insulin ở thận suy giảm, ngoài ra bệnh nhân thường chán ăn uống, vày đó cần liều insulin thấp rộng. Cần theo dõi kỹ để né các cơn hạ glucose huyết. Trong bệnh thận giai đoạn cuối có thể không sử dụng đến insulin. Ngoài ra sinh sống giai đoạn này, bệnh nhân hay có nhiều bệnh án đi kèm, cho nên vì thế mục tiêu HbA1c hoàn toàn có thể vào tầm khoảng 7,5-8%.

Bảng 6, 7 cho biết các loại thuốc điều trị ĐTĐ hiện vẫn lưu lại hành tại Việt Nam và các bỏ ra tiết cần giữ ý ở bệnh nhân có bệnh thận mạn.

Bảng 6. Lựa chọn các thuốc điều trị tăng glucose huyết ở bệnh nhân ĐTĐ có bệnh thận mạn

Thuốc điều trị tăng glucose huyết

Cân nhắc và các khi dùng thuốc

Metformin

Có nguy cơ tiềm ẩn nhiễm toan lactic; dùng đối chọi trị liệu ít có kỹ năng khiến hạ glucose huyết.

Không khuyến cáo sử dụng khi độ lọc cầu thận cầu tính

Bảng 7. Chuyển hóa/Tkhô hanh lọc các nhóm thuốc ức chế men DPP-IV ở bệnh nhân ĐTĐ typ 2 có bệnh thận mạn

Thuốc

Chuyển hóa /tkhô cứng lọc

Điều chỉnh liều vào bệnh thận mạn

Sitagliptin

Thận

50 mg/ngày nếu ĐTL Cr 30 – 50 mL/phút25 mg/ngày nếu ĐTL Cr

BTM = Bệnh thận mạn; ĐTL Cr = Độ tkhô cứng lọc creatinin; ĐLCT = độ lọc mong thận; BTGĐC= Bệnh thận giai đoạn cuối

4.2. Điều trị tăng huyết áp

Kiểm tra huyết áp mỗi lần khám bệnh và nếu có thể được đo huyết áp thường xuim tại nhà.

Mục tiêu huyết áp

Thuốc

Khoảng liều dùng (thấp nhất-cao nhất)

Tác dụngngoại ý

Lưu ý

Ức chế men chuyển

Benazepril

Captopril

Enalapril

Lisinopril

Quinalapril

Ramipril

Trandolapril

10-40 mg/ngày phân chia 1-2 lần

25-200mg/ngày phân tách 2-3 liều

2,5-40 mg/ngày phân tách 1-2 lần

5-40 mg/ngày chia 1-2 lần

5-80mg/ngày

1,25-20mg/ngày

1-4 mg/ngày

Ho, tăng kali huyết, mẩn ngứa, mất vị giác; hiếm: (

Chú ý: Liều thuốc ở trên có tính tyêu thích khảo. Hiện nay có khuynh hướng phối hợp các loại thuốc để dùng với liều thấp hơn và giảm tác dụng phụ.

Thuốc được ưu tiên chọn lựa là nhóm ức chế hệ renin angiotensin, lợi tiểu và chẹn kênh calci.

4.3. Dinh dưỡng

Tổng lượng năng lượng vào ngày chũm đổi tùy tình trạng của từng bệnh nhân. lúc bệnh thận đã tiến triển, bệnh nhân cần giảm đạm trong khẩu phần nạp năng lượng, sấp xỉ 0,8 -1gam/kg cân nặng nặng/ngày, có thể làm chậm tiến triển bệnh thận.

Cũng cần hạn chế lượng muối trong khẩu phần, gần đúng 5-6 gam/ngày.

lúc bệnh thận tiến triển cũng cần hạn chế phospho bằng các chất gắn phosphate và hạn chế kali.

4.4. Các phương thơm tiện khác

Bệnh thận ĐTĐ thường kèm tăng triglycerid, giảm HDL, LDL có thể tăng hoặc bình thường. Có thể dùng statin bắt đầu với liều thấp và chú ý biến chứng ly giải cơ vân.

Không có chế độ luyện tập đặc biệt hoặc hạn chế luyện tập ở bệnh thận ĐTĐ. Tuy nhiên lúc bệnh nhân bị bệnh tyên ổn mạch, thiếu máu nặng cần có chế độ luyện tập riêng rẽ, theo ý kiến chuyên gia.

Điều trị các náo loạn khác ví như thiếu thốn tiết, thăng bằng calci, phospho, bệnh tật xương vì chưng căn bệnh thận mạn: buộc phải xem thêm ý kiến của chuyên khoa thận.

4.5. Phòng ngừa bệnh thận ĐTĐ

Ngưng hút thuốc và điều trị các yếu tố nguy hại nhỏng tăng huyết áp, tăng lipid.

Mục tiêu chăm biệt của phòng ngừa bao gồm:

4.5.1. Kiểm soát tối ưu glucose huyết (HbA1c American Diabetes Association; Nephropathy in Diabetes; Diabetes Care. 2004; vol 27, suppl 1: s 79-s83.American Diabetes Association; Standards of Medical care in Diabetes 2016; Diabetes care. 2016; vol 39; suppl 1: s72-s74.Basic và Clinical endocrinology. David G. Gardner. Dolores Shobachồng - 9th edition. 2011.Deacon CF. DPP-4 inhibitors in the treatment of typ 2 diabetes: a comparative sầu reviews. Diabetes Obesity và Metabolism. 2011;13:7-18.Fineberg D et al. Diabetic nephropathy: Diagnosis và treatment. Nat Rev Endocrinol.9: 713-723. 2013KDOKI clinical practice guidelines in diabetes and KDOKI update 2012; Am J Kidney Dis.2012; 60 (5):850-886.KDIGO 2012 Clinical Practice Guideline for the Evaluation và Management of Chronic Kidney Disease. Kidney International Supplement vol3, issue 1, Jan(1) 2013Levey AS et al The definition, classification, và prognosis of chronic kidney disease: a KDIGO Controversies Conference report. Kidney International 2011; 80:17-28.

Chuyên mục: Y tế sức khỏe