Bệnh án viêm túi mật cấp

     

Trường Đại học Y khoa Phạm Ngọc Thạch Khoa: Ngoại tổng quátSinh viên: Lý Phạm Hoàng Xuân Bệnh viện 115Lớp Y2006 – Tổ 7B

 BỆNH ÁN TIỀN PHẪU

 I/ Phần hành chánh:

– Họ tên BN: Nguyễn Văn P Năm sinh: 1962 (59 tuổi) Nam

II/ Lý do nhập viện: đau bụng

III/ Bệnh sử:

– Cách nhập viện 7 ngày, BN đau hạ sườn (P) quặn cơn, sau khi ăn khoảng 2-3 giờ, mức độ trung bình, không lan, không có tư thế giảm đau, kèm buồn nôn, BN chưa từng đau tương tự. BN tiêu tiểu bình thường, ăn uống kém, không vàng da vàng mắt. Cách nhập viện 3 ngày BN có sốt, không rõ nhiệt độ, không lạnh run, tự mua thuốc uống (không rõ lọai) có giảm sốt, hết thuốc sốt lại, đau bụng ngày càng tăng, tiêu tiểu bình thường -> nhập viện 115.

Bạn đang xem: Bệnh án viêm túi mật cấp

 Tình trạng lúc nhập viện:

– BN tỉnh, tiếp xúc tốt.

– Mạch 80 lần/phút Huyết áp: 140/90 mmHg

– Nhịp thở 20 lần/phút Nhiệt độ: 37,5oC

– Da niêm hồng, chi ấm, mạch rõ.

– Tim đều, phổi trong.

– Bụng mềm, ấn đau HSP, Murphy (+).

– Được điều trị kháng sinh, giảm đau và chuyển khoa Ngoại TQ.

IV/ Tiền căn:

1. Gia đình:

– Chưa ghi nhận bất thường

 2. Bản thân:

– Thỉnh thoảng uống bia, không hút thuốc lá, không dị ứng thức ăn hay thuốc.

– Không tiền căn bệnh lý nội ngoại khoa.

1. Sinh hiệu:

– Mạch 90 lần/phút Huyết áp: 100/70 mmHg

– Nhịp thở 20 lần/phút Nhiệt độ: 38oC

 2. Khám toàn thân:

– Bệnh nhân tỉnh, tiếp xúc tốt.

– Tổng trạng mập, môi khô lưỡi dơ.

– Không vàng da niêm, không dấu xuất huyết. Niêm hồng.

– Không phù.

– Hạch ngoại vi không sờ chạm.

 3. Khám ngực:

– Lồng ngực cân đối, di động theo nhịp thở.

– Mỏm tim ở khoang liên sườn 5, đường trung đòn trái. T1, T2 đều rõ, không âm thổi.

– Phổi rung thanh đều 2 bên, gõ trong, rì rào phế nang êm dịu 2 phế trường.

4. Khám bụng:

– Bụng cân đối, không chướng, di động theo nhịp thở, không sẹo mổ cũ, không tuần hoàn bàng hệ, rốn không lồi.

– Âm ruột 4 lần/ phút, không tăng âm sắc.

– Bụng mềm, ấn đau đề kháng hạ sườn phải, gan lách không sờ chạm, rung gan (-), ấn kẽ sườn (-).

– Gõ trong.

 5. Khám các cơ quan khác: chưa ghi nhận bất thường.

VI/ Đặt vấn đề:

– Bệnh nhân nam, 59 tuổi, nhập viện vì đau bụng có các vấn đề sau:

Cơn đau quặn mật, đề kháng hạ sườn phải.Hội chứng nhiễm trùng.Không vàng da niêm.Rung gan (-), ấn kẽ sườn (-).

VII/ Chẩn đoán lâm sàng:

– Viêm túi mật cấp.

Xem thêm: Bệnh Giãn Dây Chằng Đầu Gối & Giãn Dây Chằng Đầu Gối, Chấn Thương Giãn Dây Chằng Đầu Gối Bao Lâu Khỏi

VIII/ Chẩn đoán phân biệt:

– Nhiễm trùng đường mật.

– Áp xe gan.

IX/ Biện luận lâm sàng:

– BN có cơn đau cấp tính + đau của tạng rỗng vùng HSP nghĩ nhiều cơn đau quặn mật.

– BN nam, thể trạng mập -> cơn đau quặn mật nghĩ do sỏi, có thể là sỏi túi mật hoặc ở ống mật chủ nhưng trên lâm sàng BN không có dấu vàng da, vàng mắt nên ít nghĩ sỏi kẹt ống mật chủ nhưng cũng chưa loại trừ được BN có tình trạng vàng da dưới lâm sàng.

– HC nhiễm trùng (sốt, mạch nhanh, lừ đừ) nhưng không có triệu chứng viêm nhiễm ở các cơ quan khác -> Nghĩ nhiều có nhiễm trùng do đường mật nhưng cũng không loại trừ được là BN có áp xe gan do bệnh nhân sốt và đau HSP. Trên lâm sàng, rung gan (-), ấn kẽ sườn (-) có thể do áp xe gan nằm ở sâu.

X/ Cận lâm sàng đề nghị:

– CTM, chức năng đông máu, đường huyết, chức năng gan thận, Bilirubin, ion đồ.

– Siêu âm bụng, Xquang bụng đứng không sửa sọan, Xquang phổi, ECG, CT scan.

XI/ Kết quả cận lâm sàng:

– CTM: WBC: 24.4 K/µL, Neu: 19.2K/ µL, 78.5 %, RBC: 4.12 M/µL, Hgb: 13.9 g/ dL, Hct: 41.6, PLT: 347 K/ µL

– Đông máu: trong giới hạn bình thường

– Sinh hóa:

Glucose: 104 mg/dLBUN: 21.2 mg/dLCreatinine: 1.11 mg/dLAST: 23 U/LALT: 29 U/LDirect Bilirubin: 0.2 mg/ dLTotal Bilirubin: 1.31 mg/ dL

– Siêu âm bụng:

Gan: cấu trúc echo đồng dạng, bờ đều, kích thước 2 thùy gan không to. Dịch dưới gan (-). Tĩnh mạch cửa không giãn, không huyết khối.Túi mật: có nhiều bùn mật, thành túi mật dày, không đều d # 14mm. Đường mật trong gan không giãn. Ống mật chủ không giãn.

=> Kết luận: Bùn túi mật/ Viêm túi mật.

*

– Xquang phổi, ECG: bình thường.

*
*

*

XII/ Biện luận chẩn đoán:

– BN có BC và Neu tăng rất cao phù hợp với hội chứng nhiễm trùng trên lâm sàng.

– Bilirubin trong giới hạn bình thường và đường mật không giãn -> không có tắc mật.

– Trên siêu âm chỉ ghi nhận bùn túi mật/ viêm túi mật và không ghi nhận khối áp xe ở gan -> có thể loại trừ nhiễm trùng đường mật và áp xe gan.

– Trên siêu âm thành túi mật dày không đều có thể là do đã có hoại tử.

XIII/ Chẩn đoán xác định: Viêm túi mật cấp.

 XIV/ Phương pháp điều trị:

Nội khoa:

– Truyền dịch.

– Hạ sốt.

– Giảm đau.

– Kháng sinh điều trị: nên chọn Cefoperazone do Cefoperazone thải trừ chủ yếu ở mật (70-75%) và nhanh chóng đạt được nồng độ cao trong mật

Ngoại khoa: Cắt túi mật nội soi cấp cứu qua nội soi, nếu có biến chứng chuyển sang mổ hở.

– Tiêu chuẩn xuất viện: hết đau, ăn uống, trung tiện bình thường, không sốt, bụng xẹp.

XV/ Dự đoán kết quả:

– Nguy cơ nhiễm trùng sau mổ.

– Nguy cơ tắc ruột do dính sau mổ.

XVI/ Tiên lượng:

– Tiên lượng gần: thủng tạng, chảy máu trong lúc mổ, tụ dịch khoang bụng, nhiễm trùng hậu phẫu.


Chuyên mục: Y tế sức khỏe