Bệnh án viêm khớp dạng thấp
Bệnh án viêm khớp dạng phải chăng là tổng hợp tất cả những thông tin chi tiết về người mắc bệnh và tình trạng bệnh. Dựa vào bệnh án này, người bệnh có thể hoàn toàn vắt rõ toàn bộ tình trạng viêm khớp dạng thấp của chính mình và phác thiết bị điều trị. Để đọc hơn về mẫu bệnh lý của tín đồ bị viêm khớp dạng thấp, mời độc giả tìm hiểu mẫu bệnh lý dưới đây.
Bạn đang xem: Bệnh án viêm khớp dạng thấp
I.PHẦN HÀNH CHÍNH
-Họ và tên dịch nhân: NGUYỄN THỊ LẶNG
-Giới: Nữ
-Tuổi: 53
-Nghề nghiệp: làm ruộng
-Số vào viện: 690
-Lí vị vào viện: Đau nhức những khớp
II.BỆNH SỬ
1. Quy trình bệnh lý:
Khởi bệnh cách đó 3 năm với đau nhức khớp cổ tay trái, đau sưng nóng nhưng lại không đỏ, đau nhiều hơn nữa về đêm, khi trời lạnh với khi chuyển đổi thời tiết. Căn bệnh nhân đã điều động trị tây y có đỡ tuy vậy không trả toàn, thỉnh phảng phất vẫn tái phát đau và nhức cổ tay trái, chưa tồn tại biến dạng khớp cổ tay trái. Bí quyết đây 1 năm khớp cổ tay trái đỡ đau các nhưng lại đưa sang đau nhức các khớp khác như khớp cổ tay phải, khớp khủy cùng khớp gối, khớp cổ chân hai bên. Sưng đau nóng không đỏ, về đêm, trời lạnh, trở trời nhức tăng, đi lại đau tăng, chuyển vận cử động cạnh tranh khăn. Bệnh nhân đã điều động trị tây y, đông y tuy thế không đỡ, lần này xin vào bệnh viện Y học truyền thống cổ truyền điều trị.
Trong quá trình điều trị bằng châm cứu, sử dụng thuốc như Hoàn dưỡng cốt 15g 3 lần/ngày, trả thập toàn 30g 3 lần/ngày cùng Độc hoạt tang ký kết sinh gia giảm, người bệnh đỡ 50%.
Thăm thăm khám khi vào viện:
Mạch: 80 lần/phút
Nhiệt: 370C
Tần số thở: 18 lần/phút
Huyết áp 90/60 mmHg
Tổng trạng gầy, tỉnh giấc táo, tiếp xúc tốt
Đau khớp cổ tay, khớp khủy, khớp gối, khớp cồ bàn chân hai bên
Sưng khớp gối nhì bên
Biến dạng khớp cổ tay, các khớp khác chưa có biến dạng
Nhịp tim đều, T1, T2 nghe rõ
Không ho, không cực nhọc thở
Bụng mềm, gan lách không sờ thấy
Tiểu bình thường, nhị thận ko sờ thấy
Các phòng ban khác không phát hiện bệnh tật khác
2. Tiền sử:
-Bản thân:
+Sưng đau khớp cổ tay trái cách đây 3 năm
+Không mắc bệnh lao
-Gia đình: không một ai mắc bệnh liên quan
PHẦN THĂM KHÁM TÂY Y
I. đi khám tổng quát:
-Tổng trạng gầy
-Tỉnh táo, tiếp xúc tốt
-Mặt hồng hào, kết mạc đôi mắt hồng
-Không phù, không xuất huyết bên dưới da
-Tuyến liền kề không lớn, hạch nước ngoài biên sờ ko thấy
-Biến dạng khớp cổ tay hai bên, hạn ché vận động, không teo cơ hai bỏ ra trên, hai bỏ ra dưới
-Mạch: 85 lần/phút
-Nhiệt: 370C
-Tần số thở: 18 lần/phút
-Huyết áp 90/60 mmHg
II. Khám cơ quan:
1. Tim mạch:-Nhịp tim đều, tần số 85 lần/phút
-T1, T2 nghe rõ, không nghe tiếng tim căn bệnh lý
2. Hô hấp:-Lồng ngực bình thường
-Không ho, không cạnh tranh thở, nhịp thở 18 lần/phút
-Không nghe ran
3. Tiêu hóa:-Bụng mềm, ko chướng, không tồn tại u cục
-Đại nhân tiện bình thường, gan lách sờ ko thấy
4. Thận-tiết niệu:-Tiểu bình thường, không tiểu buốt, tè rát
-Nước đái trong, số lượng bình thường
-Hai thận ko sờ thấy
5. Thần kinh:-Không bao gồm dấu thần ghê khu trú
-Phản xạ gân xương chi trên và chi dưới 2 bên bình thường
-Không có náo loạn cảm giác
6. Cơ xương khớp:-Biến dạng khớp cổ tay nhì bên, tinh giảm vận động
-Không gồm teo cơ hai đưa ra trên, hai đưa ra dưới
7. Tai mũi họng:-Không đau tai, ko nhức đầu
-Chưa phạt hiện bệnh tật tai mũi họng
8. Các cơ quan lại khác:-Chưa phân phát hiện bệnh lý
III. Cận lâm sàng
Hồng cầu 3,38×106/mm3
Hb 9,2 g/dl
Hct 27,6 %
Bạch cầu 7,0 x103/mm3
Trung tính 0,6 x103/mm3 chiếm phần 7,6%
Lympho 1,6 x103/mm3 chiếm 23,8%
Gran 4,8 x103/mm3 chỉ chiếm 68,6%
Tiểu ước 264.103/mm3
Bilirubin (-)
Urobilinogen bình thường
Ketone (-)
Glucose bình thường
Protein 30 mg/dl
Nitrite (-)
Blood 5-10 ery/ul
pH 7
SG 1000
Leuko (-)
Nhịp xoang, tần số 100 lần/phút
Trục trung gian
IV. Bắt tắt biện luận chẩn đoán:
Bệnh nhân nữ giới 53 tuổi, người gầy, chi phí sử nhức khớp cổ tay trái, vào viện vì đau những khớp, qua hỏi dịch sử, xét nghiệm lâm sàng em rút ra những dấu chứng và hội chứng sau:
Dấu bệnh đau:
Đau nhức âm ỉ khớp cổ tay, khớp khủy, khớp gối, khớp cổ chân hai bên, đau tăng dần đều về đêm, lúc trời lạnh cùng khi chuyển đổi thời tiết
Biến dạng khớp cổ tay nhị bên
Sưng đau đối xứng
Dấu chứng cận lâm sàng
Bạch mong Lympho chiếm nhiều hơn nữa bạch mong trung tính (1,6 x103/mm3 chiếm phần 23,8% đối với 0,6 x103/mm3 chỉ chiếm 7,6%)
Các lốt chứng âm thế khác
Không tất cả cứng khớp buổi sáng
Không teo cơ
Chẩn đoán sơ bộ: Viêm khớp dạng thấp
Chẩn đoán cuối cùng: Viêm khớp dạng thấp thể trung bình
Xét nghiệm đề nghị: phản nghịch ứng Waler Rose, thử nghiệm Latex, x-quang khớp cổ tay hai bên, khớp khuỷu, khớp gối với khớp cổ chân hai bên.
V. Tiên lượng:
Dè dặt do người mắc bệnh viêm những khớp, năng lực tái phân phát cao, đã gồm biến dạng khớp cổ tay nhì bên, điều trị thỏa mãn nhu cầu trung bình, đỡ khoảng chừng 5/10
VI. Điều trị:
Nguyên tắc chung
Viêm khớp dạng thấp là dịch mạn tính kéo dãn hàng chục năm, yên cầu quá trình điều trị phải kiên trì, tiếp tục có lúc đến hết cả đời.
Điều trị phải kết hợp chặt chẽ giữa nội khoa, lý liệu hồi sinh chức năng
Thời gian điều trị chia làm nhiều tiến trình nội trú, nước ngoài trú cùng điều dưỡng.
Điều trị thể trung bình, tiến độ II
– cần sử dụng một trong số loại thuốc chống viêm non-steroid sau:
Aspirin 1-2g/ngày.
Indomethacin 25mg x 2-6 viên.
Phenylbutason 100mg x 1-2 viên.
Voltaren 25mg x 2-6 viên.
Xem thêm: Hướng Dẫn Cách Trị Thâm Môi Bằng Vaseline Đơn Giản, Vaseline Có Trị Thâm Môi Không
Felden 10mg x 1-2 viên.
Tilcotil 10mg x 1-2 viên. V.v…
Rofecoxib (Vioxx, Fecob) 25mg x 1 viên/ngày.
Delagyl 0,2-0,4mg/ngày.
– rất có thể dùng corticoid liều vừa đủ 40mg Prednisolon từng ngày rồi bớt dần, tránh việc dùng kéo dài.
– phối hợp điều trị thứ lý, xoa bóp, châm cứu
VII. Phòng bệnh:
-Không làm việc ở nơi độ ẩm thấp
-Giữ nóng cơ thể, kiêng lạnh, ẩm thấp
-Nâng cao thể trạng
PHẦN THĂM KHÁM ĐÔNG Y
I. Vọng:
-Mắt sáng, tỉnh táo
-Người mệt nhọc mỏi, nhan sắc mặt nhạt, dung nhan môi nhạt
-Chất lưỡi nhạt, rêu lưỡi vàng, mỏng, ướt, lưỡi không to bệu, không tồn tại dấu răng, ko lệch, ko run
-Thể trạng gầy, domain authority lông nhuận, ko phù, tất cả cứng khớp, biến tấu khớp cổ tay 2 bên nhưng ko teo cơ, tay chân không run, đi đứng hạn chế
-Thái độ hòa nhã, không gắt gắt
II. Văn:
-Tiếng nói bé dại yếu
-Không khó thở, khá thở ko hôi
-Không ho, không nấc, không bi tráng nôn.
III. Vấn:
-Sợ nóng, không hại lạnh, không sốt
-Không từ bỏ hãn, ko đạo hãn
-Ăn kém, không còn ngon miệng, khát nước
-Nước tè vàng, ít, tiểu tối 3 lần/đêm
-Đại nhân tiện táo
-Hay đau đầu, không đau tai, không ù tai
-Đau nhức khớp cổ tay, khớp khuỷu, khớp gối và khớp cổ chân hai bên. Đau sưng nóng, không đỏ. Đau tăng khi trời lạnh, lúc về đêm với khi đổi khác thời tiết. Đau làm tiêu giảm vận động các khớp. Đau nhức ko tê
-Không đau ngực, không đau bụng
-Mỏi lưng
-Khó ngủ
IV. Thiết:
-Mạch đới sác, 85 lần/phút, trầm tế
– bạn nóng, bản thân nóng, tay chân, lòng bàn tay cẳng bàn chân nóng
-Bụng không đau, ko u cục
-Vận hễ đau khớp cổ tay nhị bên, không say mê xoa
V. Biện chứng luận trị
Bệnh nhân con gái 53 tuổi, bạn gầy, tiền sử nhức khớp cổ tay trái, vào viện vì đau các khớp, qua hỏi bệnh dịch sử, thăm khám lâm sàng rút ra những dấu chứng và hội bệnh sau:
Biểu chứng
-Bệnh ở nông, tại khiếp lạc, sống cơ xương khớp
Lý chứng
-Bệnh tác động đến tạng lấp Tỳ, Can, Thận
-Tỳ hư: ăn uống kém, không ngon, dung nhan môi nhợt
-Can: đau đầu, cứng khớp
-Thận: cực nhọc ngủ, tiểu đêm, mỏi lưng, biến dị khớp cổ tay hai bên
-Mạch trầm
Nhiệt chứng:
-Rêu lưỡi vàng
-Khát nước
-Tiểu vàng, ít
-Đại tiện táo
-Người nóng, bản thân nóng, tay chân, lòng bàn tay chân nóng
-Mạch đới sác
Thực chứng
-Bệnh phát khởi đợt cấp cho với nhức nhức những khớp: khớp cổ tay, khớp khuỷu, khớp gối, khớp cổ chân, tinh giảm vận động, chuyển động khó, đau tăng lúc trời lạnh, tăng về tối và khi biến đổi thời tiết.
Hư chứng
-Bệnh mạn tính
-Người mệt nhọc mỏi, tiếng nói của một dân tộc nhỏ, yếu, sắc đẹp mặt nhợt
-Ăn kém, không ngon miệng, sắc đẹp môi nhạt
-Lưỡi nhạt, rêu lưỡi mỏng
-Mạch tế
Chẩn đoán căn bệnh danh : Tý chứng
Chẩn đoán chén bát cương : Biểu lý hư thực nhiệt
Chẩn đoán tạng phủ, kinh lạc : ghê lạc, tạng phủ (Tỳ, Can, Thận)
Chẩn đoán nguyên nhân : ngoại nhân (Phong thấp nhiệt)
Pháp khám chữa : Thanh nhiệt độ trừ thấp quần thể phong, hành khí, hoạt huyết, kiện tỳ té khí, té can thận, cường gân cốt
VII. Điều trị
PHÁP ĐIỀU TRỊThanh nhiệt trừ thấp quần thể phong, hành khí, hoạt huyết, khiếu nại tỳ ngã khí, bửa can thận, cường gân cốt
CHÂM CỨUThanh nhiệt: những huyệt tại chỗ và a thị huyệt
Khu phong: Phong trì, phong phủ, phong môn, đúng theo cốc
Trừ thấp, khiếu nại tỳ: Thái bạch, Âm lăng tuyền, Túc lam lý, Xung dương, Tỳ du, Vị du, Tam âm giao
Hành khí hoạt huyết: huyết hải, phương pháp du, Túc tam lý
Bổ can thận: Thái xung, Khúc tuyền, Thái khê, Âm cốc, Can du, Thận du
Tham khảo
Khớp khuỷ tay: Khúc Trì (Đtr.11) + Khúc Trạch (Tb.3) + Thủ Tam Lý (Đtr.10) + thiếu hụt Hải (Tm.3) + Thiên tỉnh (Ttu.10)
Cổ tay: ngoại Quan (Ttu.5) + Dương Khê (Đtr.5) + Dương Trì (Ttu.4) + Uyển Cốt (Ttr.4) + Đại Lăng (Tb.7).
Khớp gối: Độc Tỵ (Vi.35) + vớ Nhãn + Lương Khâu (Vi.34) + Túc Tam Lý (Vi.36) + Âm Lăng Tuyền (Ty.9) + Dương Lăng Tuyền (Đ.34) + Uỷ Trung (Bq.40)
Khớp cổ chân: Giải Khê (Vi.41) + yêu mến Khâu (Ty.5) + Khâu Khư (Đ.40) + Thái Khê (Th.3) + Côn Lôn (Bq.60) + Dương Giao (Đ.35) + Giao Tín (Th.8).
THUỐCTrước dùng bài xích Thương truật chống kỷ thang gia vị(Thiên gia diệu phương)
Công thức: mến truật 12g, phòng kỷ 12g, Thông thảo 12g, ý dĩ 15g, Địa long 12g, Ngưu tất 12g, sơn mộc 9g, người tình công anh 30g, Kim ngân hoa 24g, Liên kiều 12g, Cam thảo 4,5g.
Chuyên mục: Y tế sức khỏe
