Bệnh án ung thư dạ dày

II. LÝ bởi NHẬP VIỆN: Đau bụng + ói ói

III. BỆNH SỬ:

Bệnh sử 3 tuần.

Bạn đang xem: Bệnh án ung thư dạ dày

Cách vào viện 3 tuần, BN đau tức âm ỉ vùng thượng vị, đau không lan, không bốn thế giảm đau, mua thuốc dạ dày (?) uống thì sút đau, đau tăng sau bữa ăn. BN có buồn nôn, nôn, nôn ra nước với thức ăn, mửa sau bữa ăn, sau nôn thì sút đau. BN đi khám tại BV Bưu Điện, được chẩn đoán là Khối u lớn dạ dày nghi K. Tác dụng GPB sau 4 ngày: viêm loét dạ dày mạn tính cùng với Hp (-), được điều trị bằng thuốc ko rõ loại.

Cách vào viện 1 ngày, các triệu chứng tăng thêm với cùng tính chất như trên, yêu cầu BN mang đến khám trên BV 115.

Trong quá trình bệnh, BN tiêu tiểu bình thường, tiểu ko gắt buốt, nước tiểu xoàn nhạt, đi tiêu ít, không quà da, ko sốt, chán ăn kèm sụt cân 4kg/ 3 tuần.

DIỄN TIẾN:

Tình trạng thời gian nhập viện:

+ BN tỉnh, xúc tiếp tốt

+ Sinh hiệu M: 82 l/ph T°: 37°C

HA: 130/80mmHg nhịp thở: đôi mươi l/ph

+ domain authority niêm hồng

+ Tim đều

+ Phồi trong

+ Bụng mềm, ấn đau nhẹ vùng thượng vị ko đề kháng

Hiện tại: BN còn đau bụng âm ỉ, còn ói sau ăn, chưa đi mong nhưng trung nhân tiện được.

IV. TIỀN CĂN:

BẢN THÂN:

+ Ngoai khoa: chưa ghi dìm bất thường

+ Nội khoa: viêm dạ dày cách đây 20 năm.

+ yếu tố nguy cơ: hút thuốc lá là 30 gói.năm

Không chi phí căn không thích hợp thuốc.

GIA ĐÌNH:

+ mái ấm gia đình chưa ghi thừa nhận tiền căn tiểu đường, tim mạch, cao ngày tiết áp, ung thư,….

+ không phát hiện những bệnh lý di truyền

V. KHÁM:

TỒNG TRẠNG:

+ BN tỉnh, tiếp xúc tốt

+ Sinh hiệu: M: 86l/ph T°: 37°C

HA: 130/80mmHg Nhịp thở: 20 l/ph

+ Thể trạng gầy.

+ domain authority niêm hồng, không môi khô, ko lưỡi dơ.

+ Không rubi da, kết mạc mắt ko vàng.

+ Hạch ngoại vi ko sờ chạm

KHÁM BỤNG:

+ Bụng di động uyển chuyển theo nhịp thở, thấy được dạ dày gồ lên ở thượng vị, ko sẹo mỗ cũ, ko tuần hoàn bàng hệ, không vết rắn bò, không quai ruột nổi, rốn không lồi

+ Bụng mềm, ấn đau nhẹ vùng thượng vị ko đề kháng, sờ thấy dạ dày có tỷ lệ mềm, mặt phẳng trơn láng, sờ thấy 1 khối sinh sống thượng vị tương đối lệch P, kích cỡ 3×4 cm, mật độ chắc, bề mặt trơn láng, số lượng giới hạn rõ, ko di động. Gan, lách, túi mật không sờ chạm, chiều cao gan 10cm.

+ Nghe nhu cồn ruột 4 -5 lần/ph, vệt óc ách (+), ko âm thổi ĐM thận cùng ĐM công ty bụng.

KHÁM NGỰC

TIM MẠCH

TIM:

+ Lồng ngực đa số đối xứng 2 bên, di động nhịp nhàng theo nhịp thở, ko sẹo phẫu thuật cũ, không ổ đập bất thường

+ Mỏm tim ở đoạn khoang liên sườn 4 mặt đường trung đòn ( T), sờ ko rung miêu

+ Nghe T1-T2 đều, rõ, không âm dịch lý

MẠCH:

+ Mạch nước ngoài vi đều, rõ, tần số 80l/ph

+ ko tổn yêu quý mạch máu

PHỔI

+ Lồng ngực đều, đối xứng 2 bên, ko sẹo phẫu thuật cũ, vùng liên sườn không dãn, thở không rút lõm, không vết sao mạch

+ Sờ rung thanh đầy đủ 2 bên, ko tiếng lép bép bên dưới da, độ dãn nở lồng ngực phần lớn 2 bên.

+ Gõ trong.

+ Nghe rì rào phế truất nang êm dịu, phần đông 2 bên.

KHÁM VÙNG CHẬU BẸN:

Hạch ngoại vi không sờ chạm

Không sờ thấy khối phồng vùng bẹn.

KHÁM CÁC CƠ quan lại KHÁC

THẬN _ NIỆU

+ không có cầu bàng quang.

Xem thêm: Những Triệu Chứng Men Gan Cao: Nhận Biết Sớm Để Điều Trị Và Phòng Ngừa

+ ko dấu va thận, bập bệnh dịch thận

+ ko điểm nhức niệu quản

+ ko âm thổi ĐM thận

+ phòng ban sinh dục ngoài: ko phát hiện tại bất thường

THẦN KINH

+ Cổ mềm, không vết màng não.

+ Không vệt thần kinh định vị

CƠ _ XƯƠNG _ KHỚP

+ Không biến tấu chi

+ giới hạn max vận hễ khớp.

+ cột sống không gù vẹo

NỘI TIẾT:

+ không vẻ mặt Curshing

+ Tuyến ngay cạnh không to

ĐẦU MẶT CỔ:

+ chưa ghi nhận bất thường.

VI. TÓM TẮT BỆNH ÁN

Bệnh nhân nam, 51 tuổi, nhập viện bởi vì đau bụng + mửa ói

TCCN:

Đau âm ỉ vùng thượng vị, ko lan, không tứ thế bớt đau, đau tăng sau bữa ăn

Buồn nôn, nôn, mửa ra thức ăn uống và nước, nôn sau ăn, sau nôn không sút đau

Sụt cân 4kg/3 tuần

TCTT:

Bụng nhìn thấy dạ dày nổi gồ lên, tăng nhu động, sờ tỷ lệ mềm, mặt phẳng trơn láng số lượng giới hạn rõ

Ấn đau nhẹ vùng thượng vị không đề kháng, có 1 khối vùng thượng vị lệch P, kích cỡ 3×4 cm, bề mặt trơn láng, mật độ chắc, số lượng giới hạn rõ, ko đi động.

TIỀN CĂN

Viêm dạ dày cách trăng tròn năm

ĐẶT VẤN ĐỀ

BN nam, 51 tuổi, nhập viện bởi đau bụng cùng nôn ói 3 tuần.

BN có các vấn đề sau:

Đau bụng âm ỉ vùng thượng vị.

Hội chứng dong dỏng ngõ ra dạ dày

Khối ngơi nghỉ thượng vị lệch P

Sụt cân nặng 4kg/3 tuần

Tiền căn: viêm dạ dày cách đó 20 năm.

VII. BIỆN LUẬN LÂM SÀNG:

BN nam, 51 tuổi, nhập viện vị đau bụng cùng nôn ói từ thời điểm cách đó 3 tuần

BN này sờ thấy 1 khối kích cỡ 3×4 cm ở thượng vị lệch phường nên ta suy nghĩ nhiều nguyên nhân hẹp ngõ ra của dạ dày là do U sống dạ dày chèn ép. Để củng vậy chẩn đoán, đề xuất thêm nội soi dạ dày, XQ dạ dày gồm cản quang, cực kỳ âm bụng, CTScan bụng. Ngoại trừ ra, CTScan cũng để reviews mức độ di căn nêu đó là U có đặc thù ác tính

Tuy nhiên, khối U sinh sống thượng vị lệch phường này cũng hoàn toàn có thể là U gan (T) tuyệt U tụy chèn lấn vào dạ dày gây nên hội chứng thon thả ngõ ra của dạ dày cần ta cũng ko thể đào thải bệnh cảnh U gan (T) hay U tụy. Đề nghị thêm xét nghiệm khôn cùng âm bụng, CTScan bụng.

VIII. CHẨN ĐOÁN

Chẩn đoán sơ bộ: U dạ dàyChẩn đoán phân biệt: U gan (T)

U tụy

IX. ĐỀ NGHỊ CLS:Siêu âm bụng tổng quátNội soi dạ dàyXQ dạ dày gồm cản quangCTScan bụng.Công thức máuSinh hóa máu: Ion đồ, creatinin, BUN, bilirubin tp, tt, AST, ALT, albumin

X. KẾT QUẢ CẬN LÂM SÀNG

CTM

WBC 7,2 K/uL

NEU 67,2% 10,1 K/uL

RBC 4,46 K/uL

HgB 14 g/dl

Hct 41,7%

PLT 327 K/uL

Sinh hóa máu:

Ion đồ: Na+ 145 mmonl/l

K+ 4.3 mmol/l

Cl- 108 mmol/l

BUN 9,5 mg/dl

Creatinin 0,95 mg/dl

AST 16 U/L

ALT 14 U/L

Nội soi dạ dày:

Phình vị: thành sau dạ dày có một khối loét sùi lớn, cứng, dễ dàng chảy máu. Khối tổn hại chạy xuống thân vị và 1 phần hang vị dạ dày.

Thân vị: loét sùi

Hang vị: loét, sùi một phần

Bờ cong nhỏ: loét sùi

Lỗ môn vị: tròn, luôn luôn mở.

Kết luận: khối u phệ dạ dày, nghi K

Siêu âm bụng tổng quát:

Thượng vị: lòng dạ dày tất cả khố echo kém kích cỡ ≠ 28x19mm, gồm vài hạch d≠ 12mm.

KL: U dạ dày, hạch di căn thượng vị.

CTScan bụng có cản quang:

Thương tổn dày thành không gần như dạ dày, khu trú bờ cong mập thân vị với hang vị, bắt thuốc cản quang đãng mạnh, không đồng nhất.

XQ dạ dày có cản quang: không làm

XI. BIỆN LUẬN CẬN LÂM SÀNG

BN phái mạnh 51 tuổi, nhập viện vị đau bụng cùng nôn ói phương pháp 3 tuần.

Nội soi dạ dày: khối u bự ở dạ dày, nghi K

Siêu âm: U dạ dày, hạch di căn thượng vị

CTScan bụng bao gồm cản quang: thương tổn dày thành không những dạ dày, khu vực trú bờ cong bự thân vị với hang vị, bắt dung dịch cản quang đãng mạnh, không đồng nhất.

è Củng vắt chẩn đoán U dạ dày, sa thải bệnh cảnh U gan (T) với U tụy.

Trên vô cùng âm gồm hạch di căn thượng vị, buộc phải ta nghĩ không ít tới bệnh cảnh ác tính. Bắt buộc sinh thiết khối u, giữ hộ GPB nhằm chẩn đoán lành, ác

XII. CHẨN ĐOÁN XÁC ĐỊNH

U bao tử nghi K

HƯỚNG ĐIỀU TRỊ

Điều trị nước ngoài khoa: mổ giảm dạ dày phân phối phần + nạo hạch

Chuẩn bị trước mổ:

Xét nghiệm chi phí phẫu: tiết đồ, tính năng đông máu, công dụng gan, thận, mặt đường huyết, ECG với X quang quẻ ngực thẳng

Kháng sinh dự phòng.

Phương pháp mổ: phẫu thuật hở giảm dạ dày phân phối phần + nạo hạchChăm sóc sau mổ:

Cho thuốc sút đau

Theo dõi sinh hiệu, con đường huyết, dấu hiệu trung đại tiện

Khi BN tất cả trung tiện thì bước đầu cho ăn uống.

Biến triệu chứng phẫu thuật: lan truyền trùng dấu mổ, ra máu sau mổ, dò mỏm tá tràng, tụ dịch sau mổ.XIII. TƯỜNG TRÌNH PHẪU THUẬT:

Chuyên mục: Y tế sức khỏe