Bệnh án sản khoa hậu phẫu

     

*


Mẫu bệnh án u xơ tử cung

Nguyên nhân nhập viện: Ra huyết âm đạo, đau ê ẩm vùng bụng dưới

Tiền sử

2. Tiền sử sản phụ khoa:


Bắt đầu gồm kinh năm 15 tuổi, vòng ghê 28 ngày, số ngày tất cả kinh: 4- 5 ngày, số lượng máu ra vừa, màu sắc đỏ sẫm, không nhức bụng, không hôi6 tháng gần đây: vòng kinh khoảng 28-30 ngày, số ngày bao gồm kinh: 4-5 ngày, con số máu nhiều hơn, màu sắc có cầm đổi: đỏ sẫm, đen, có máu cục, ko hôi, sôi bụng dưới, có lúc đau quặn, có những lúc đau lâm râm.

Bạn đang xem: Bệnh án sản khoa hậu phẫu


Đã sinh bé 2 lần: Lần 1: 2008, lần 2: 2013. Sinh đầy đủ ngày đủ tháng và mọi đẻ con đường âm đạo.Có gấp đôi nạo hút thai ngoài ý muốn: Năm 2009 cùng 2010.

3. Chi phí sử bệnh dịch phụ khoa:

Đã mắc u nang phòng trứng và điều trị bằng thuốc vào khoảng thời gian 2014

Tiền sử nội, nước ngoài khoa: chưa phát hiện mắc bệnh gì

Tiền sử gia đình:

Bố mắc ung thư con đường tiền liệtMẹ mắc u xơ con đường vú4. Căn bệnh sử

Trước khi mổ

1 tuần trước ngày nhập viện, bệnh nhân có tín hiệu ra máu chỗ kín bất thường. Ngày chũm 3-4 băng vệ sinh. Máu ra ko hôi, có máu cục đỏ thẫm, sôi bụng âm ỉ. Tuy vậy người bệnh dịch không choáng, ko mệt mỏi.

Xem thêm: Top 27 Cách Tăng Like Facebook Đơn Giản Nhất, Cách Tăng Like Facebook Đơn Giản

Bệnh nhân vào viện trong tình trạng:

Tỉnh táoDa niêm mạc hồng, ko sốt.Có ra máu cơ quan sinh dục nữ và đau bụng hạ vị.Thể trạng: GầyMôi khôDấu hiệu sinh tồn: M : 86 l/p H/A: 110/70
Lồng ngực cân nặng đối, di động mọi theo nhịp thở, không tồn tại sao mạch, vùng liên sườn không giãn.Tim: T1, T2 đều, rõ; không tồn tại âm thổi.Phổi: trong, không rale

Khám bụng:

Bụng mềm, di động hồ hết theo nhịp thở, chướng dịu vùng bụng dưới rốn.Sờ thấy một khối cứng chắc, bờ rõ sống hố chậu (T) lấn lịch sự hạ vị, form size 75x70mm, ấn đau.Gan lách không sờ chạm, gõ trong, nhu hễ ruột 5l/p

Khám phụ khoa:


Khám ngoài: Ấn đau vùng bụng dưới hạ vị, sờ thấy khối tỷ lệ chắc, di động tương quan tới tử cungKhám trong: Âm đạo tung máu, máu tất cả màu black nâu, có không ít máu cục, cổ tử cung sờ thấy polyp, thân tử cung to, phần phụ bình thường

Khám các cơ quan lại khác:

Không ghi nhận dấu hiệu bất thường


CTM: các chỉ số trong số lượng giới hạn bình thường.Nước tiểu: Hồng cầu: 250 /uLSinh hóa máu: những chỉ số trong số lượng giới hạn bình thường.Đông huyết cơ bản: các chỉ số trong giới hạn cho phép.Siêu âm: Tử cung kích thường xuyên bình thường, thành trước bao gồm khối oắt giới rõ, kích cỡ 82×80 mm, thành sau bao gồm khối tương tự kích cỡ 52×50 mm.

Quá trình mổ

Hai ngày sau khi mổ người bệnh trung luôn thể bình thườngĐau âm ỉ vùng hạ vị và vết mổÂm đạo không ra dịch
Bệnh nhân nóng 38,3 độBệnh nhân ra phát âm đạoDịch nhầy có màu nâuSố lượng ítBệnh nhân không sốtTỉnh táoKhông sôi bụng khi ở nghỉKhi vận chuyển hơi tức vùng hạ vịÂm đọa ra dịch nhầy color nâuĐại vệ sinh bình thường

III. KHÁM BỆNH

1. Xét nghiệm toàn thân:Bệnh nhân trọn vẹn tỉnh táoDa cùng niêm mạc hồngKhông có dấu hiệu phù xuất xắc xuất huyết bên dưới daTuyến cạnh bên không to, hạch ngoại vi không sờ thấyDấu hiệu sinh tồn: Mạch 82 l/phút Nhịp thở: 18 l/phút HA 110/70 mmHg ánh nắng mặt trời 37độ C BMI: 222. Khám bộ phận
Bụng không trướng, dấu mổ trên khớp mu kích cỡ 15cm khô, đẹp, ko chảy dịchBụng mềm, ấn hơi đauCảm ứng phúc mạc (-), gồm phản ứng thành bụng vùng hố chậu trái.Gõ: không có diện đục bất thường.Bệnh nhân có thể đi đi ỉa bình thường
Âm hộ tầng sinh môn không tồn tại gì bất thường. –Khám âm đạo: bao gồm dịch nhầy, nâu, hôi bám theo găng.

Tuần hoàn:

Mỏm tim đập khoang liên sườn 5 mặt đường giữa đòn TKhông gồm ổ đập bất thường, va dội Bard (-), Hazer (-).Nghe tim: nhịp tim đểu, T1 T2 rõ, không có tiếng thổi bệnh dịch lý.

Chuyên mục: Y tế sức khỏe