Bệnh án sản khoa đẻ thường

     

III. TIỀN SỬ

Gia đình: không ai mắc bệnh dịch tiểu đường, tim mạch, ung thư, di truyền… bản thân: chưa ghi nhận bệnh án nội ngoại y khoa Phụ khoa

– ban đầu thấy tởm năm 15 tuổi.

Bạn đang xem: Bệnh án sản khoa đẻ thường

– chu kỳ kinh 28 ngày, đều.

– Số ngày hành kinh: 3 – 4 ngày.

– Lượng vừa.

– red color sậm.

– không mắc bệnh dịch phụ khoa.

chiến dịch hóa gia đình: không áp dụng. Sản khoa

– Lấy chồng năm 24 tuổi.

– chi phí thai: bé so.

*
Bệnh án sản hậu sinh thường

IV. BỆNH SỬ

– Theo lời khai: Sản phụ với thai 39 tuần (theo khiếp cuối). Trong quy trình mang thai, sản phụ tất cả khám thai chu kỳ tại trạm y tế, tiêm chống uốn ván 2 lần vào thời điểm tháng thứ 4 cùng 5 của thai kỳ. Diễn tiến thời gian mang thai bình thường, tăng 10kg nhìn trong suốt thai kỳ.

Cách cơ hội nhập viện 1 giờ, sản phụ đau bụng dưới từng cơn, ra dịch hồng âm đạo, đau ngày càng tăng, không xử trí gì mang lại BVĐK tỉnh Daklak nhập viện.

Sản phụ vào khoa với dấu hiệu sinh tồn ổn định, BCTC: 28 cm; VB:88cm; tim thai: 140l/p; cơn gò thưa, cổ tử cung mở 1cm; ngôi đầu ối dẹt; được bác sĩ chẩn đoán thai bé dạ đủ tháng chuyển dạ giai đoạn IA.

Xem thêm: Tìm Bạn Gái Gọi Cần Thơ Mới Xác Thực, Gái Gọi Cần Thơ

Xử trí : Truyền glucose + oxytocin, tiêm Cefotaxim, uống vi-ta-min A.

Sau nhập viện 3 giờ sản phụ sinh được 1 bé nhỏ trai khóc ngay, cân nặng 2900 g, sinh ngả âm đạo; ối vỡ tự nhiên, lượng nước ối vừa, màu trắng đục; nhau bong đủ, cách sổ Boudeloque, khối lượng ~400 gram, cuống nhau nhiều năm ~50cm. Apgar 1p = 7, 5p = 9. Trong quá trình sinh tất cả cắt may tầng sinh môn. Bé được tiêm bắp vacxin phòng viêm gan + vitamin K ngay sau khoản thời gian sanh.

Diễn thay đổi những ngày đầu sản hậu bình thường.

Hiện tại sản hậu ngày vật dụng 3: sản phụ tự tiểu, nạp năng lượng ngủ được, sản dịch sút dần, không hôi, đau nhẹ vùng cắt may tầng sinh môn.

đi khám tổng trạng

– dịch tỉnh, tiếp xúc tốt

– chiều cao 1m60, cân nặng 63kg, BMI = 24, vóc dáng cân đối

– Sinh hiệu: Mạch: 76l/p. Nhiệt độ độ: 37oC

– ngày tiết áp: 110/70mmHg. Nhịp thở: 20l/p

– Niêm hồng

– ko phù

– sự phản xạ gân xương, gân gối đa số 2 bên

– Tuyến liền kề không to, hạch ko to

đi khám tim

– T1, T2 rõ, nhịp đều, tần số 80l/p

– không âm thổi

khám phổi

– Lồng ngực cân đối, di động đa số theo nhịp thở

– Rì rào truất phế nang rõ 2 bên

thăm khám bụng và chuyên khoa

– Bụng mềm, cầu bàng quang (-), di động phần nhiều theo nhịp thở

– Tử cung: Đáy bên trên vệ 10cm, tỷ lệ chắc

– Sản dịch lượng vừa, color hồng nhạt, không hôi

– Vú: 2 vú căng, ko đau, ko tấy đỏ, vắt vú ko tụt vào trong, sữa tung thông

– Tầng sinh môn:

vết khâu ở chỗ 7g. Dài khỏang 3cm Khâu da bằng chỉ silk cùng với 3 nốt lốt khâu khô, không tấy đỏ tốt phù nề xét nghiệm bé

– Tổng trạng trung bình

– Tiêu phân su vào khung giờ thứ 8 sau sinh

– tè được vào ngày đầu

– Bú với khóc tốt

– Nhịp thở 40l/p, nhịp tim 120l/p

– Đầu tròn

– domain authority niêm hồng

– Rốn với chân rốn khô

– không dị dạng

– phản xạ nguyên vạc tốt.

những cơ quan tiền khác: chưa phát hiện bệnh lý

VI. TÓM TẮT BỆNH ÁN

– mẹ 24 tuổi, tiền thai nhỏ so, vào viện do thai 39 tuần theo tởm cuối + sôi bụng dưới từng cơn + ra dịch hồng âm đạo.

– Sau vào viện 3 giờ, mẹ sanh được bé trai cân nặng 2900g, apgar 7/9.

– trong qúa trình sinh bao gồm cắt may tầng sinh môn

– gần như ngày đầu sản hậu diễn tiến bình thường. Hiện tại hậu sản ngày vật dụng 3, thăm khám thấy:

Sản phụ:

Tổng trạng tương đối Niêm hồng Sinh hiệu ổn Bụng mềm Tử cung teo hồi xuất sắc Sản dịch lượng vừa, color hồng nhạt, ko hôi Vú: 2 vú lên sữa, rã thông dấu khâu khô, không tấy đỏ hay phù nề

Bé: bé bỏng hồng, khóc to, bú sữa tốt, rốn khô

VII. CHẨN ĐOÁN

Hậu sản ngày đồ vật 3 – Sanh thường xuyên – cắt may tầng sinh môn.

VIII. HƯỚNG XỬ TRÍ

Thuốc

– Kháng sinh chống bội nhiễm:Cefotaxim 1g 02 lọ (TMC) 8 giờ

– Bổ sung lượng sắt thiếu hụt bởi vì mất máu sau sinh:Ferlatum 5ml x 1 lọ / ngày

Theo dõi

Sản phụ:

Sinh hiệu: mạch, nhiệt độ độ, máu áp, nhịp thở, nước tiểu, triệu chứng bụng: phát hiện nhiễm trùng hậu sản, viêm phúc mạc vết khâu tầng sinh môn phát hiện nay nhiễm trùng Sự co hồi tử cung phát hiện nay tử cung teo hồi kém: bế sản dịch, nhiễm trùng sản hậu Sản dịch phát hiện tại nhiễm trùng sản hậu Sự căng và tiết sữa: Phát hiện tại viêm tắc tuyến đường vú

Bé:

tình trạng vàng da: sinh lý hay bệnh án Bú cùng tiêu tiểu; vạc hiện bệnh án đường hấp thụ và mặt đường niệu Rốn: phát hiện nay nhiễm trùng rốn chăm sóc

Mỗi ngày 1 lần:

Sản phụ:

dọn dẹp vệ sinh âm hộ cùng vết khâu tầng sinh môn: Rửa âm hộ bằng gynofar trộn loãng, cạnh bên trùng vệt khâu tầng sinh môn bởi betadin 10%,giữ khô,thay và đặt băng dọn dẹp sạch cho xuất viện khi tình trạng ổn,cắt chỉ khâu tầng sinh môn ngày 7 tại trạm y tế địa phương.

Bé:

Tắm: duy trì rốn khô quan tâm rốn: gần kề trùng rốn bởi dung dịch Betadin 10% tứ vấn

Hướng dẫn cho sản phụ biết:

các dấu hiệu nguy hiểm: sốt, nhức đầu, đau bụng, nôn ói, sản dịch hôi, ra máu Uống nhiều nước, ăn đủ bữa,đủ chất, tránh né cử ngủ ngơi và ngủ đầy đủ giấc vận tải nhẹ: né bế sản dịch và hãng apple bón dọn dẹp cá nhân: răng miệng âu yếm vú: lau sạch đầu vú trước và sau thời điểm cho bé bú, cần cho bé bỏng bú hết sữa. Tầng sinh môn: cọ sạch và lau khô sau thời điểm đi dọn dẹp vệ sinh Cách đến trẻ bú sữa đúng, đến trẻ mút sữa đủ. Chủng ngừa tương đối đầy đủ theo lịch tiêm chủng quốc gia

Tư vấn về dự định hóa gia đình:

Lựa chọn những biện pháp né thai: Viên uống Progestin đối chọi thuần, viên uống tránh thai kết hợp. Hỗ trợ tư vấn về sinh đẻ: đề xuất sinh con thứ hai cách lần này ít nhất hai năm vì bảo vệ cho sức mạnh sản phụ, nuôi chăm sóc con giỏi hơn.

IX. TIÊN LƯỢNG

Gần: trợ thì ổn vì hậu sản ngày 3, diễn tiến lâm sàng chưa ghi dìm bất thường. Xa: Khá vì tương lai sản khoa không có thai kỳ nguy hại cao.

Dự phòng: Khi có thai lần sau yêu cầu khám bầu và rất âm định kỳ phát hiện bất thường của thai và mẹ, lần đầu tiên nên khám vào khoảng khoảng 8 tuần sau thời điểm trễ kinh để phát hiện những không bình thường của thai: thai kế bên tử cung,dị dạng thai, tuổi thai…


Chuyên mục: Y tế sức khỏe