Bệnh án ruột thừa viêm

     

Bệnh án chi phí phẫu- tuần 1- Nguyễn Lê Khánh Bình- y2012a- tổ8

III. Căn bệnh sử: bí quyết nhập viện 5 tiếng, BN bất ngờ đau quặn kinh hoàng vùng hố chậu phải, cơn quặng ko đều, đau âm ỉ, ko lan, không tư thế bớt đau, BN khai không sốt, không ngán ăn, không kèm mửa ói, đi ỉa bình thường, tiểu ko khó, ko gắt, ko buốt. Nhập viện 115– DHST: Mạch: 86 l/p HA: 110/70 mmHg nhiệt độ độ: 37 độ Nhịp thở: đôi mươi l/p – Niêm hồng, không đá quý da, kết mạc mắt ko vàng– không phù Cơ quan

1. Ngực:

Lồng ngực cân đối, ko sẹo phẫu thuật cũ, ko có gì mạch,thở đều, không co kéo cơ thở phụ, khung sườn đi động những theo nhịp thở, không tĩnh mạch cổ nổi. Ko rung miu, mỏm tim liên sườn 5 đương nách trước trái, đáy tim liên sườn 4 trung đòn trái, không rung thanh, ko ấn đau sụn sườn. Gõ trong. Ko âm thổi, T1, T2 rõ, nhịp tim đều, ko hụt mạch, phổi nên rale ẩm.

Bạn đang xem: Bệnh án ruột thừa viêm

Bạn đã xem: bệnh lý ngoại khoa viêm ruột vượt cấp

Nhìn: cân đối, đi rượu cồn theo nhịp thở, ko tuần hoàng bàng hệ, không sẹo mổ cũ, không bầm da, rốn không lồi, không dấu rắn bò. Sờ: bụng mềm, ko u, bức xạ thành bụng (-), ấn nhức hố chậu phải,Mac Burney(+), Bloomberg (-) , Murphy(-), gan, lách không sờ chạm, thận không sờ chạm, ấn kẽ sườn ko đau,túi mật không to. Gõ: không đục vùng thấp, đục hố chậu phải, độ cao gan mặt đường trung đòn khoảng chừng 8cm.Nghe: nhu động ruột 8l/p, không tồn tại âm thổiBN phái mạnh 38tNV do đau bụngTiền căn : cao ngày tiết áp.Cơ năng: BN nhức âm ỉ tăng đột biến ở hố chậu phải, ko lan, không bốn thế giảm đau, không chán ăn, ko kèm nôn ói, không sốt, không tiểu khó.Thực thể: lưỡi thô dơ, còn sợi Ấn nhức Hố chậu phải, Murphy(+), Bloomberg(-),không đục vùng thấp, đục Hố chậu phải, ko khối u.WBC : 16.56 K/ul.Neu : 70.5%.Lym: 16.6%.Mono: 11.6%.RBC: 6.5 M/uL.Hct 41.4%MCV: 63.7 fLMCH 21.2 pgRDW-CV 18.7%MPV: 11.2 fLKhông tăng sinh mạch máu bất thường trong ổ bụngHố chậu hải có kết cấu ECHO hỗ hợp kích cỡ d #20x25mm, phản bội ứng thâm lây lan mỡ xung quanhDịch phổi đề xuất (-).Dịch phổi trái (-).


*

Kiến tập mổ xoang – Tuần 2 – Võ Thảo Nguyên – Tổ 6 –Y2011A

I. Hành chánh:

Họ tên : TRẦN HỮU C. , 52 tuổi

Giới tính : Nam

Nghề nghiệp: nhân viên

Ngày giờ vào viện : 14.1.2014 ( 19h )

II. Căn bệnh sử:

2h sáng sủa ngày NV,BN sẽ ngủ thì bất ngờ đau vùng hạ vị,đau âm ỉ liên tục,đến 4 h sáng thì hết đau ở hạ vị,chuyển sang đau ở hố chậu phải,đau âm ỉ liên tục,không lan,không có yếu tố tăng giảm.Sau kia BN cảm xúc sốt,ớn lạnh lẽo trong người,không run,không vã những giọt mồ hôi ( ko rõ ánh sáng ).Ngoài ra BN không tồn tại nôn ói,tiêu tiểu bình thường.18h ngày NV,BN đi khám ở BV đơn vị Bè,được rất âm và chuẩn đoán là quan sát và theo dõi viêm ruột thừa,để nghị gửi viện BV 115 => NV BV 115 cơ hội 19h ngày 14.1.2014

III. Chi phí căn:

1. Phiên bản thân:a. Nước ngoài khoa: chưa ghi nhận tiền căn phẫu thuậtb. Nội khoa: không ghi nhận bệnh tật nội khoac.Thói quen: hút thuốc lá lá, uống rượu2. Gia đình: không ghi nhận bệnh tật nội, ngoại khoa.

IV. Khám:

1)Tổng trạng:Bệnh nhân tỉnh, tiếp xúc đượcSinh hiệu: Mạch 80 l/p, t0=370C , HA: 120/80 mmHg, nhịp thở: 22l/pDa niêm hồngMôi không khô, lưỡi ko dơ.Không phùTuyến gần kề không toHạch ngoại vi ko sờ chạm

2Ngực:Lồng ngực cân đối, ko sẹo mỗ cũ, di động hồ hết theo nhịp thở, không ổ đập bất thưởng, không lốt sao mạchNhịp tim đề, tần số 80 lần/phút. Mỏm tim ở vùng liên sườn 5 mặt đường trung đòn (T), T1, T2 rất nhiều rõ, không nghe âm thổiPhổi trong, không ran,rung thanh phần đông 2 truất phế trường

3)Bụng:Bụng không chướng, di động theo nhịp thở, không sẹo mổ cũ.Bụng mềm, ấn nhức hố chậu P, Mac-Burney (+), bội phản ứng dội hố chậu buộc phải (+)Gõ trong.Nhu rượu cồn ruột 4l/p, âm sắc không nỗ lực đổi

4)Các hệ cơ sở khác:Thận- tiết niệu:– chạm thận âm tính– Khám các điểm nhức niệu quản: không đau

Cơ xương khớp:– không teo cơ– không sưng cơ– Khớp ko đau– không có giới hạn đi lại khớp

Thần kinh:– Cổ mềm– Không nhấn thần khiếp định vị

V.TÓM TT BNH ÁN

– BN nam ,52 tuổi,NV vày đau hố chậu phải

– TCCN: đau hố chậu P, ko nôn, ko sốt, tiêu tiều không ghi thừa nhận bất thường

-TCTT: ấn nhức hố chậu P, Mac-Burney (+), phản nghịch ứng dội (+)

– tiền căn : chưa ghi nhấn bất thường

VI.KT QU CN LÂM SÀNG ĐÃ CÓ

1.Công thức máu

WBC 16,06 K/ul

Neu 11,26 K/ul

Neu% 70,01 %

Lym% 17,9 %

Mono 1,62 K/ul

Mono% 10,1%

RDW-CV 14,9%

MPV 9,2

2.Huyết học

INR 0,96

Nhóm ngày tiết B,RhD (+)

3.Siêu âm:Hình hình ảnh ruột vượt viêm. Kết luận: theo dõi viêm ruột quá cấp


*

VII. Chuẩn chỉnh đoán xác định: vêm ruột thừa cấp

VIII. Phía xử trí:

– phẫu thuật mổ xoang nội soi cắt ruột thừa

Tường trình phẫu thuật:


*

*

*

Kinh nghiệm rút ra

Read Full Post »

1. Hành chánh:

Bệnh nhân: Đoàn V. Đ.

Xem thêm: Mẹo Hạ Sốt Cho Trẻ Hiệu Quả, 8 Cách Hạ Sốt Cho Trẻ Nhỏ An Toàn Và Nhanh Chóng

Sinh năm: 1980 (34 tuổi)

Giới tính: nam

Nghề nghiệp: nông dân

2. Nguyên nhân NV: nhức bụng

3. Căn bệnh sử:

Cách vào viện 3 ngày, BN uống rượu nhiều. Tiếp đến 3 tiếng, BN nạp năng lượng cơm rồi thấy đau mạnh trên nền âm ỉ ở HC (P), ko lan, không bốn thế bớt đau.Cách nhập viện 1 ngày, cơn đau ban đầu lan qua sống lưng (P), đau buốt thường xuyên ở lưng (P) mà lại cường độ thấp hơn ở HC (P). Bệnh nhân có xúc cảm căng bụng. Ăn vào thì đau những hơn, không có tư thế sút đau. Bệnh nhân không ói, không sốt, không giường mặt, đi tiêu tiểu không tồn tại gì bất thường.Cơn đau bụng không giảm nên bệnh nhân nhập viên Hóc Môn (được chẩn đoán là viêm ruột thừa) rồi gửi sang bệnh viện 115.

Tình trạng dịp nhập viện:

Bệnh nhân tỉnh, xúc tiếp tốt.

Mạch: 80 lần/phútNhiệt độ: 37 độ CHA: 120/80 mmHgNhịp thở: đôi mươi lần/phút

Một ngày sau khi nhập viện, BN sốt dịu (38 độ C)

4. Tiền căn:

Bản thân:

THA: 6 tháng, HA cao nhất: 200, HA trung bình: 130, không chữa bệnh đềuĐTĐ 2: 6 tháng, không khám chữa đềuNội soi sỏi bàng quang: 1 tháng trước, BV Hóc MônChưa ghi nhận tiền căn dị ứng thuốcHút dung dịch lá 24 gói-năm

Gia đình: Ông nội bị THA

5. Khám:

a. Toàn thân:

BN tỉnh tiếp xúc tốt.

Niêm móng hồng, không phù, hạch ngoại vi ko sờ chạm, domain authority không vàng.

Sinh hiệu:

Mạch: 76 l/pNhiệt độ: 37 độ CNhịp thở: 20 lần/phútHA: 120/60 mmHgBMI: 22,5 (60/1,632) => thể trạng vừa

b. Phổi:

Cân đối, di động đa số theo nhịp thở, không có sẹo phẫu thuật cũ, không teo kéo cơ hô hấp phụ, khoang liên sườn ko dãn rộng.Rung thanh phần đông 2 bên.Gõ vào 2 phổi.Tiếng thở thanh khí cai quản thô ráp, RRPN êm nhẹ khắp truất phế trường, không tồn tại tiếng ran, không có tiếng cọ màng phổi.

c. Tim:

Ngực không thấy ổ đập bất thường của tim, ko có gì mạchMỏm tim: liên sườn 5, mặt đường trung đòn trái, diện đập: 2×2 cm2Không rung miu, Hazer (-)Nhịp tim: đều, 76 lần/phút. T1, T2 rõ, không tách bóc đôi, không âm thổi, không T3, T4, không clic clac, không tồn tại tiếng rửa màng tim.

d. Bụng:

Nhìn: Bụng cân nặng đối, cầm tay theo nhịp thở, ko u cục, ko tuần trả bàng hệ, ko xuất huyết, ko sẹo phẫu thuật cũ, không có ổ thoát vị. Rốn không lồi, ko rỉ dịch, Grey Turner (-), Cullen (-)Nghe: Nhu động ruột: 4 lần/phút. Ko âm thổi ĐMC bụng, ĐM thận, ĐM chậu.Gõ: gõ đục vùng tốt (-), chiều cao gan # 9 cm, bờ trên gan ngơi nghỉ LS 6 đường trung đòn phải, bờ bên dưới gan mấp mé bờ sườn phải. Lách không to, khoảng Traube (-)Sờ: Bụng mềm, đề kháng thành bụng (+) ở thượng vị, ấn đau sườn lưng (P), gan, lách không sờ chạm. McBurney (-), Rovsing (-), Mayo Robson (-), bập bềnh thận (-), rung thận (-), chạm thận (-), điểm nhức niệu cai quản (-)

e. Hệ cơ sở khác: không phát hiện nay bất thường

6. Nắm tắt BA :

Bệnh nhân nam, 34 tuổi, nhập viện vì đau bụng

TCCN :

Đau HC (P) âm ỉ, không bốn thế bớt đau, lan sang sườn lưng (P), buốt liên tục.Sốt 38 độ C, không ói.

TCTT :

Đề phòng thành bụng sống thượng vị, ấn đau sườn lưng (P)Grey Turner (-), Cullen (-), Mayo Robson (-)McBurney (-), Rovsing (-)Bập bềnh thận (-), rung thận (-), đụng thận (-), điểm nhức niệu quản (-)

Tiền căn:

ĐTĐ 2, 6 tháng, không tuân trịTHA, 6 tháng, ko tuân trịNội soi sỏi bàng quang, 1 thángHút thuốc lá 24 gói-năm

Đặt vấn đề:

Nam, 34 tuổi, uống rượuĐau HC (P), nhức lan lưng (P)Hội chứng thỏa mãn nhu cầu viêm toàn thân

Biện luận lâm sàng:

BN sốt, nhức hố chậu (P) thốt nhiên ngột, âm ỉ, kế tiếp đau lưng (P) vào vài ngày => nghĩ mang lại viêm ruột thừa sau manh tràng hoặc viêm túi thừaBN uống rượu sau đó đau bụng sinh sống hố chậu (P), lan lưng (P), đề phòng ở thượng vị, nóng nhẹ, có thể là cơn đau vày viêm tụy cấp bởi rượu vì có đau quy chiếu sinh sống HC (P).BN gồm tiền căn sỏi bọng đái thứ phát do sỏi rớt xuống từ thận (T), nhức buốt ở sống lưng (P), nóng nhẹ, đi tiểu không có gì bất thường, không khám thấy thận to hay các điểm đau niệu quản, nhưng lại chưa loại bỏ sỏi niệu quản lí (P)

Chẩn đoán sơ bộ: Viêm ruột thừa sau manh tràng

Chẩn đoán phân biệt:

Viêm túi quá manh tràngViêm túi vượt MeckelViêm tụy cấpSỏi niệu cai quản (P)

8. CLS đề nghị:

Thường quy: CT máu, BUN, Creatinin, AST, ALT, con đường huyết, ion đồ, TPTNTTheo vấn đề: X quang đãng bụng đứng không sửa soạn, khôn cùng âm bụng, CT scan, CRP, amylase máu, lipase máu

Kết quả CLS:

Công thức máu

WBC: 13,79 K/uLNeu: 10,62 K/uLNeu%: 77,0%Lym: 1,83 K/uLLym%: 13,3%Mono: 1,2 K/uLRBC: 5,69 M/uLHgb: 16,7 g/dLHct: 47,3%

Sinh hóa máu:

Glucose (HK) 234 mg/dLBUN 10,9 mg/dLCreatinine 0,7 mg/dL

Ion đồ:

Na+ 126 mmol/LK+ 4,1 mmol/LCl- 90 mmol/L

Siêu âm bụng:

Dày phù nề thành manh tràng, ruột già lên, đại tràng góc gan, hạch mạc treo vùng hố chậu (P) d# 5-6cm, nghi bởi vì viêmGan lây lan mỡ, thận (T) ứ đọng nước độ I

X-Quang: Sỏi thận (T)

CT scan (có cản quang):

Hình ảnh tụ dịch quanh thận với vùng sau phúc mạc, dày mạc cạnh thận trước (P)Thận (T): bao gồm sỏi nhỏ cản quang, dãn đài bể thận-niệu quản 1/3 trên, đoạn niệu quản 1/3 trên có một sỏi cản quang kích thước #4mmHình hình ảnh viêm tụy cấp



Chuyên mục: Y tế sức khỏe