Bệnh án nội khoa mẫu

     

Nhằm thống duy nhất biểu mẫu mã hồ sơ bệnh án nội khoa, cỗ Y tế phát hành mẫu bệnh án nội khoa vận dụng cho tất cả các đại lý khám chữa dịch trên toàn quốc.

Bạn đang xem: Bệnh án nội khoa mẫu

*

Mẫu bệnh lý nội khoa chi tiết của bộ Y tế

Mẫu bệnh tật nội khoa của bộ Y tế góp thống tốt nhất biểu chủng loại hồ sơ căn bệnh án, sổ sách ghi chép trong cơ sở y tế một biện pháp đầy đủ, bài bản hơn.

Chi máu mẫu bệnh lý nội khoa của bộ Y tế như sau:

Mẫu bệnh tật nội khoa của cục Y tế


Nội dung


Mẫu bệnh tật nội khoa

Đưới dây là một trong mẫu bệnh tật nội khoa cố thể chúng ta cũng có thể tham khảo:

PHẦN HÀNH CHÍNH

PHẦN BỆNH SỬ

Lý vị vào viện: (Ghi rõ triệu bệnh nghiêm trọng nhất khiến bệnh nhân nên nhập viện. Từng triệu hội chứng viết cách nhau vết phẩy). Ví dụ: cực nhọc thở, sốt, lơ mơ, ho.Quá trình bệnh lý: (là một quá trình được tính trường đoản cú khi bệnh nhân mở ra triệu chứng đầu tiên cho đến thời điểm lập chiến lược hiện tại)

– Trước nhập viện

Thời gian lộ diện những triệu triệu chứng đầu tiên, hoặc câu hỏi dẫn mang đến triệu hội chứng đó.Nêu rõ các triệu chứng, diễn biến bệnh trước lúc nhập viện.Đã được xử trí thế nào (cả trong nhà và các cơ sở y tế đường trước)?Được gửi vào viện nào? khoa nào?

– lúc nhập viện: Nêu rõ triệu chứng NB (triệu chứng, DHST, cân nặng nặng, chiều cao). Tỉnh/ mê? Tiếp xúc? domain authority niêm mạc? Thể trạng ? BMI?( CN,CC).Triệu bệnh bất thường? DHST? Xử trí như vậy nào?

– Sau quy trình điều trị:

 Nêu rõ thời hạn đã điều trị, diễn biến bệnh trong quy trình điều trị Nêu rõ các cách thức điều trị: ( thở oxy, ráng máu, phẩu thuật,……)Nêu rõ những thuốc đã điều động trị.(ghi tên các nhóm thuốc: ví dụ: lợi tiểu, chống sinh…)Tình trạng hiện tại của căn bệnh nhân.

Xem thêm: Bị Bệnh Tổ Đỉa Nên Biết Bệnh Tổ Đỉa Kiêng Ăn Gì Và Làm Gì Cho Nhanh Khỏi Nhất ?

III. PHẦN TIỀN SỬ

Bản thân:Tiền sử không thích hợp thuốc (thuốc gì? Phát hiện nay khi nào?nếu không phát hiện thì ghi chưa phát hiện nay tiền sử không phù hợp thuốc)Tiền sử dịch nội khoa, ngoại khoa(nếu có phải viết rõ dịch gì, bị tự bao giờ, được điều trị như vậy nào, tác dụng ra sao).Thói quen tương quan đến căn bệnh tậtGia đình:Có ai mắc bệnh liên quan hay không?Điều kiện tởm tế: đủ kỹ năng chi trả giá tiền điều trị giỏi không?Điều kiện siêng sóc: có ai chăm sóc, tiếp tục hay không? đủ kĩ năng chi trả phí âu yếm hay không?THĂM KHÁM HIỆN TẠI

1.1. Toàn thân

Bệnh nhân tỉnh xuất xắc mê, xúc tiếp được không? (nếu có chấn mến thần kinh đánh giá cả thang điểm glasgow).Thể trạng bé hay vừa đủ hay béo (ghi rõ chỉ số BMI, cân nặng nặng, chiều cao)Tình trạng da, niêm mạc; lông, tóc, móng? (hồng hào, nhợt nhạt xuất xắc xanh xao, có tình trạng xuất huyết dưới domain authority k? nếu tất cả thì ghi rõ xuất huyết sinh sống đâu, xuất huyết như vậy nào. Nếu không tồn tại gì không bình thường thì không nên viết)Tình trạng phù (nếu bao gồm thì ghi rõ phù sống đâu, phù như vậy nào. Nếu không có gì bất thường thì không nên viết)Tuyến gần cạnh ntn?hạch ngoại vi?Các triệu chứng bất thường thấy được tổng quát (gãy tay, thở sản phẩm qua NKQ, ăn uống qua sonde dd, tè qua sonde foley…..)Dấu hiệu sinh tồn: mạch, nhiệt, ngày tiết áp, nhịp thở

1.2. Các cơ quan lại khác:

(Ghi theo đồ vật tự ưu tiên. Ban ngành nào có những triệu chứng bao gồm của dịch đưa lên đầu tiên. Ghi đều triệu triệu chứng cơ năng trước, sau đó mới ghi phần nhiều triệu chứng thực thể )

– Tuần hoàn: :

Khó thở ?Có hồi hộp, tiến công trống ngực, nhức thắt ngực xuất xắc không?Dấu hiệu không bình thường ở tuần trả ngoại vi?Mạch quay: rõ ?đều ? cấp tốc /chậm? dễ dàng bắt ? (mạch như sợi chỉ? Mạch nảy?….)Nhịp tim: rõ? đều? nhanh / chậm? dễ nghe?Có nghe tiếng tim bệnh lý không?Nhịp tim trùng cùng với mạch tảo không?

– Hô hấp:

Thở qua NKQ?MKQ?thở máy?Khó thở không? thứ hạng thở ntn?( nhanh/chậm? đều?nông / sâu?)Có ho không?ho những vào thời điểm nào? (nếu bao gồm thì ho khan giỏi ho gồm đờm, tính chất ntn?liên tục hay ngắt quãng?)Màu sắc đẹp của đờm ntn? ( trong/vàng/ bao gồm lẫn red color của máu), đặc điểm của đờm (đặc tốt lỏng).Lồng ngực bằng phẳng hay không?lồng ngực gồm di rượu cồn theo nhịp thở không?Có tín hiệu rút lõm lồng ngực tuyệt k?co kéo khoảng chừng gian sườn? phập phồng cánh mũi?Gõ đục xuất xắc trong (nếu không có gì bất thường thì không đề xuất viết)Rung thanh ntn?Hai phổi có nghe giờ ran tuyệt không, nếu gồm thì ghi rõ là ran gì?

– Tiêu Hóa:

Thường/ sonde?Ăn uống gồm ngon miệng không, bát/bữa? bữa/ngày? ngày uống bao nhiêu nước? (so với trước lúc bị bệnh)Có bi tráng nôn, mửa không? (nếu gồm nêu rõ color sắc, tính chất, số lượng)Có ợ hơi tốt ợ chua không?Đi cầu thông thường không (màu sắc, tính chất, số lượng, lần/ ngày?)Bụng chướng không?di cồn theo nhịp thở không?Bụng ấn mềm/cứng, bội nghịch ứng thành bụng? có những điểm đau?Nghe âm ruột?Gan, lách ntn?.

– Thận- máu niệu- sinh dục

Tiểu thường giỏi qua sonde?Tiểu đau, tiểu buốt, đái rát, tiểu rắt không?Số số lượng nước tiểu ?Màu sắc, tính chất?Có cầu bóng đái không ?Các điểm nhức niệu quản?Có dấu hiệu chạm thận, rập ràng thận hay không? (+/-)

– Thần kinh:

Ngủ được không, ngày ngủ khoảng bao giờ, bao gồm ngủ vào buổi ngày khôngHoa mắt, giường mặt, chóng mặt không? (Tùy TH bệnh dịch lý)Lo lắng?Có dấu hiệu thần khiếp khu trú không?

– Cơ xương khớp:

Có số lượng giới hạn vận động hay là không ( nếu không có thì không buộc phải ghi)Có teo cơ cứng khớp hay không?Có đau nhức cơ tốt không?Có gãy xương, cô quạnh khớp giỏi không?Trương lực cơ, cơ lực ntn?

– cơ sở khác: (là các cơ quan tiền ko thuộc các cơ quan trên, ví như ko có bệnh lý gì thì viết “chưa phân phát hiện dấu hiệu bệnh lý” )

CẬN LÂM SÀNG

(Ghi rõ thời gian làm phiếu xét nghiệm: ngày/ tháng/ năm. Nếu cùng một xét nghiệm mà có tương đối nhiều phiếu tác dụng của nhiều thời gian khác nhau, thì chọn phiếu kết quả có ngày tháng sớm nhất so với ngày làm căn bệnh án. Liệt kê lại các hiệu quả cân lâm sàng bất thường. Ngoại trừ, một số kết quả không bất thường nhưng vẫn phải ghi tùy vào đặc điểm của từng bệnh. Ví dụ: bệnh Đái dỡ đường cần phải có thông số kỹ thuật glucose máu, glucose niệu. Cuối mỗi thông số kỹ thuật bất thường xuyên phải lưu lại mũi tên ký hiệu là chỉ số chính là tăng hay bớt so với bình thường)

TÓM TẮT BỆNH ÁN

Người dịch nam/ nữ,, …tuổi, nhập viện với lý do……….…………….

Qua quy trình thăm đi khám lâm sàng và kết quả cận lâm sàng người bệnh được chẩn đoán: …..(bệnh chính/ căn bệnh kèm/biến chứng). Sau quá trình nhận định của điều dưỡng, hiện tại người bệnh có những nhu cầu quan tâm sau:

——————————————————————————

Trên đó là quy định bệnh lý nội khoa của bộ Y tế và mẫu bệnh án nội khoa cụ thể. Chúc bạn thành công!


Chuyên mục: Y tế sức khỏe