Bệnh án ngoại khoa viêm ruột thừa cấp

Bệnh án tiền phẫu- tuần 1- Nguyễn Lê Khánh Bình- y2012a- tổ8

III. Bệnh dịch sử: phương pháp nhập viện 5 tiếng, BN đột ngột đau quặn dữ dội vùng hố chậu phải, cơn quặng ko đều, đau âm ỉ, ko lan, không tư thế bớt đau, BN khai ko sốt, không ngán ăn, không kèm mửa ói, đại tiện bình thường, tiểu ko khó, ko gắt, ko buốt. Vào viện 115
– DHST: Mạch: 86 l/p HA: 110/70 mmHg sức nóng độ: 37 độ Nhịp thở: đôi mươi l/p – Niêm hồng, không xoàn da, kết mạc mắt ko vàng
– ko phù Cơ quan

1. Ngực:

Lồng ngực cân đối, không sẹo mổ cũ, ko có gì mạch,thở đều, không co kéo cơ thở phụ, khung sườn đi động đông đảo theo nhịp thở, không tĩnh mạch cổ nổi. Không rung miu, mỏm tim liên sườn 5 đương nách trước trái, đáy tim liên sườn 4 trung đòn trái, ko rung thanh, ko ấn đau sụn sườn. Gõ trong. Ko âm thổi, T1, T2 rõ, nhịp tim đều, không hụt mạch, phổi phải rale ẩm.

Bạn đang xem: Bệnh án ngoại khoa viêm ruột thừa cấp


Nhìn: cân đối, đi đụng theo nhịp thở, ko tuần hoàng bàng hệ, ko sẹo mổ cũ, ko bầm da, rốn không lồi, không vết rắn bò. Sờ: bụng mềm, không u, phản xạ thành bụng (-), ấn nhức hố chậu phải,Mac Burney(+), Bloomberg (-) , Murphy(-), gan, lách ko sờ chạm, thận ko sờ chạm, ấn kẽ sườn ko đau,túi mật không to. Gõ: ko đục vùng thấp, đục hố chậu phải, độ cao gan mặt đường trung đòn khoảng chừng 8cm.Nghe: nhu rượu cồn ruột 8l/p, không tồn tại âm thổi
BN phái nam 38tNV bởi vì đau bụngTiền căn : cao tiết áp.Cơ năng: BN nhức âm ỉ tăng dần ở hố chậu phải, ko lan, không tư thế bớt đau, không chán ăn, ko kèm nôn ói, ko sốt, ko tiểu khó.Thực thể: lưỡi thô dơ, còn tua Ấn nhức Hố chậu phải, Murphy(+), Bloomberg(-),không đục vùng thấp, đục Hố chậu phải, ko khối u.
WBC : 16.56 K/ul.Neu : 70.5%.Lym: 16.6%.Mono: 11.6%.RBC: 6.5 M/uL.Hct 41.4%MCV: 63.7 fLMCH 21.2 pgRDW-CV 18.7%MPV: 11.2 fL
Không tăng sinh mạch máu bất thường trong ổ bụngHố chậu hải có kết cấu ECHO hỗ hợp size d #20x25mm, làm phản ứng thâm truyền nhiễm mỡ xung quanhDịch phổi đề xuất (-).Dịch phổi trái (-).

Kiến tập phẫu thuật mổ xoang – Tuần 2 – Võ Thảo Nguyên – Tổ 6 –Y2011A

I. Hành chánh:

Họ tên : TRẦN HỮU C. , 52 tuổi

Giới tính : Nam

Nghề nghiệp: nhân viên

Ngày giờ vào viện : 14.1.2014 ( 19h )

II. Bệnh sử:

2h sáng sủa ngày NV,BN đang ngủ thì đột ngột đau vùng hạ vị,đau âm ỉ liên tục,đến 4 h sáng thì hết nhức ở hạ vị,chuyển sang đau ở hố chậu phải,đau âm ỉ liên tục,không lan,không có yếu tố tăng giảm.Sau đó BN cảm thấy sốt,ớn lạnh trong người,không run,không vã mồ hôi ( không rõ nhiệt độ ).Ngoài ra BN không tồn tại nôn ói,tiêu đái bình thường.18h ngày NV,BN đi kiểm tra sức khỏe ở BV bên Bè,được vô cùng âm và chuẩn đoán là quan sát và theo dõi viêm ruột thừa,để nghị đưa viện BV 115 => NV BV 115 lúc 19h ngày 14.1.2014

III. Chi phí căn:

1. Bạn dạng thân:a. Ngoại khoa: chưa ghi dấn tiền căn phẫu thuậtb. Nội khoa: không ghi nhận bệnh tật nội khoac.Thói quen: hút thuốc lá, uống rượu2. Gia đình: chưa ghi nhận bệnh tật nội, nước ngoài khoa.

IV. Khám:

1)Tổng trạng:Bệnh nhân tỉnh, xúc tiếp đượcSinh hiệu: Mạch 80 l/p, t0=370C , HA: 120/80 mmHg, nhịp thở: 22l/pDa niêm hồngMôi không khô, lưỡi ko dơ.Không phùTuyến tiếp giáp không toHạch ngoại vi ko sờ chạm

2Ngực:Lồng ngực cân nặng đối, không sẹo mỗ cũ, di động gần như theo nhịp thở, ko ổ đập bất thưởng, không dấu sao mạchNhịp tim đề, tần số 80 lần/phút. Mỏm tim ở vùng liên sườn 5 mặt đường trung đòn (T), T1, T2 hầu hết rõ, không nghe âm thổiPhổi trong, ko ran,rung thanh mọi 2 phế trường

3)Bụng:Bụng ko chướng, cầm tay theo nhịp thở, không sẹo phẫu thuật cũ.Bụng mềm, ấn nhức hố chậu P, Mac-Burney (+), phản ứng dội hố chậu đề nghị (+)Gõ trong.Nhu động ruột 4l/p, âm sắc không cố kỉnh đổi

4)Các hệ phòng ban khác:Thận- ngày tiết niệu:– va thận âm tính– Khám các điểm nhức niệu quản: ko đau

Cơ xương khớp:– ko teo cơ– ko sưng cơ– Khớp không đau– không có giới hạn chuyển vận khớp

Thần kinh:– Cổ mềm– Không nhấn thần khiếp định vị

V.TÓM TẮT BỆNH ÁN

– BN phái mạnh ,52 tuổi,NV vày đau hố chậu phải

– TCCN: nhức hố chậu P, ko nôn, không sốt, tiêu tiều chưa ghi nhận bất thường

-TCTT: ấn nhức hố chậu P, Mac-Burney (+), phản nghịch ứng dội (+)

– chi phí căn : không ghi dấn bất thường

VI.KẾT QUẢ CẬN LÂM SÀNG ĐÃ CÓ

1.Công thức máu

WBC 16,06 K/ul

Neu 11,26 K/ul

Neu% 70,01 %

Lym% 17,9 %

Mono 1,62 K/ul

Mono% 10,1%

RDW-CV 14,9%

MPV 9,2

2.Huyết học

INR 0,96

Nhóm ngày tiết B,RhD (+)

3.Siêu âm:Hình ảnh ruột vượt viêm. Kết luận: theo dõi viêm ruột quá cấp

VII. Chuẩn đoán xác định: vêm ruột vượt cấp

VIII. Hướng xử trí:

– phẫu thuật mổ xoang nội soi cắt ruột thừa

Tường trình phẫu thuật:

– Quan tiếp giáp thấy ruột quá viêm mủ rõ.– cắt đốt mạc treo ruột thừa. Kẹp nơi bắt đầu ruột vượt = hemoloch

– cắt bờ mang qua trocar HC (T), lấy gửi GPB

– soát sổ cầm máu kỹ– soát sổ hồi tràng bình thường– Lau sạch mát ổ bụng– Đếm đủ số gạc vẫn sử dụng.– Đóng những lỗ trocar

– chấm dứt phẫu thuật

Kinh nghiệm rút ra

– biện pháp soạn công cụ phẫu thuật nội soi.– các bước phẫu thuật nội soi giảm ruột thừa.

Xem thêm: Tóc Cưới :: 2 Cách Làm Mấn Áo Dài, Cách Làm Mấn Đội Đầu

Read Full Post »

1. Hành chánh:

Bệnh nhân: Đoàn V. Đ.

Sinh năm: 1980 (34 tuổi)

Giới tính: nam

Nghề nghiệp: nông dân

2. Nguyên nhân NV: nhức bụng

3. Bệnh sử:

Cách nhập viện 3 ngày, BN uống rượu nhiều. Sau đó 3 tiếng, BN nạp năng lượng cơm rồi thấy đau quặn trên nền âm ỉ ngơi nghỉ HC (P), ko lan, không tứ thế giảm đau.Cách nhập viện 1 ngày, cơn đau ban đầu lan qua lưng (P), nhức buốt tiếp tục ở lưng (P) cơ mà cường độ ít hơn ở HC (P). Người bị bệnh có xúc cảm căng bụng. Ăn vào thì đau nhiều hơn, không có tư thế bớt đau. Người bị bệnh không ói, ko sốt, không nệm mặt, đi tiêu tiểu không có gì bất thường.Cơn sôi bụng không giảm buộc phải bệnh nhân nhập viên Hóc Môn (được chẩn đoán là viêm ruột thừa) rồi đưa sang khám đa khoa 115.

Tình trạng thời điểm nhập viện:

Bệnh nhân tỉnh, tiếp xúc tốt.

Mạch: 80 lần/phútNhiệt độ: 37 độ CHA: 120/80 mmHgNhịp thở: 20 lần/phút

Một ngày sau khoản thời gian nhập viện, BN sốt nhẹ (38 độ C)

4. Tiền căn:

Bản thân:

THA: 6 tháng, HA cao nhất: 200, HA trung bình: 130, không khám chữa đềuĐTĐ 2: 6 tháng, không khám chữa đềuNội soi sỏi bàng quang: 1 mon trước, BV Hóc MônChưa ghi dấn tiền căn không phù hợp thuốcHút thuốc lá 24 gói-năm

Gia đình: Ông nội bị THA

5. Khám:

a. Toàn thân:

BN thức giấc tiếp xúc tốt.

Niêm móng hồng, không phù, hạch nước ngoài vi ko sờ chạm, da không vàng.

Sinh hiệu:

Mạch: 76 l/pNhiệt độ: 37 độ CNhịp thở: đôi mươi lần/phútHA: 120/60 mmHgBMI: 22,5 (60/1,632) => thể trạng vừa

b. Phổi:

Cân đối, di động gần như theo nhịp thở, không có sẹo mổ cũ, không co kéo cơ hô hấp phụ, khoang liên sườn ko dãn rộng.Rung thanh đa số 2 bên.Gõ trong 2 phổi.Tiếng thở thanh khí cai quản thô ráp, RRPN êm dịu khắp truất phế trường, không có tiếng ran, không tồn tại tiếng cọ màng phổi.

c. Tim:

Ngực ko thấy ổ đập không bình thường của tim, chẳng sao mạchMỏm tim: liên sườn 5, mặt đường trung đòn trái, diện đập: 2×2 cm2Không rung miu, Hazer (-)Nhịp tim: đều, 76 lần/phút. T1, T2 rõ, không tách đôi, ko âm thổi, ko T3, T4, không clic clac, không có tiếng cọ màng tim.

d. Bụng:

Nhìn: Bụng cân đối, di động cầm tay theo nhịp thở, không u cục, không tuần trả bàng hệ, không xuất huyết, không sẹo mổ cũ, không có ổ thoát vị. Rốn ko lồi, không rỉ dịch, Grey Turner (-), Cullen (-)Nghe: Nhu đụng ruột: 4 lần/phút. Không âm thổi ĐMC bụng, ĐM thận, ĐM chậu.Gõ: gõ đục vùng phải chăng (-), độ cao gan # 9 cm, bờ bên trên gan sinh hoạt LS 6 mặt đường trung đòn phải, bờ dưới gan ngấp nghé bờ sườn phải. Lách ko to, khoảng tầm Traube (-)Sờ: Bụng mềm, đề kháng thành bụng (+) làm việc thượng vị, ấn đau lưng (P), gan, lách ko sờ chạm. McBurney (-), Rovsing (-), Mayo Robson (-), rập rình thận (-), rung thận (-), chạm thận (-), điểm nhức niệu quản ngại (-)

e. Hệ cơ quan khác: chưa phát hiện tại bất thường

6. Nắm tắt BA :

Bệnh nhân nam, 34 tuổi, nhập viện do đau bụng

TCCN :

Đau HC (P) âm ỉ, không tứ thế bớt đau, lan sang sườn lưng (P), buốt liên tục.Sốt 38 độ C, không ói.

TCTT :

Đề phòng thành bụng sinh hoạt thượng vị, ấn đau sống lưng (P)Grey Turner (-), Cullen (-), Mayo Robson (-)McBurney (-), Rovsing (-)Bập bềnh thận (-), rung thận (-), đụng thận (-), điểm nhức niệu quản lí (-)

Tiền căn:

ĐTĐ 2, 6 tháng, ko tuân trịTHA, 6 tháng, ko tuân trịNội soi sỏi bàng quang, 1 thángHút dung dịch lá 24 gói-năm

Đặt vấn đề:

Nam, 34 tuổi, uống rượuĐau HC (P), nhức lan sống lưng (P)Hội chứng đáp ứng nhu cầu viêm toàn thân

Biện luận lâm sàng:

BN sốt, nhức hố chậu (P) bỗng dưng ngột, âm ỉ, tiếp đến đau sườn lưng (P) trong vài ngày => nghĩ mang lại viêm ruột quá sau manh tràng hoặc viêm túi thừaBN uống rượu tiếp nối đau bụng làm việc hố chậu (P), lan sườn lưng (P), đề phòng ở thượng vị, sốt nhẹ, rất có thể là cơn đau vì viêm tụy cấp do rượu vì gồm đau quy chiếu sinh hoạt HC (P).BN gồm tiền căn sỏi bọng đái thứ phát vị sỏi rớt xuống từ bỏ thận (T), đau buốt ở lưng (P), nóng nhẹ, đi tiểu không có gì bất thường, không đi khám thấy thận to lớn hay những điểm đau niệu quản, tuy vậy chưa sa thải sỏi niệu quản (P)

Chẩn đoán sơ bộ: Viêm ruột vượt sau manh tràng

Chẩn đoán phân biệt:

Viêm túi vượt manh tràngViêm túi thừa MeckelViêm tụy cấpSỏi niệu quản (P)

8. CLS đề nghị:

Thường quy: CT máu, BUN, Creatinin, AST, ALT, đường huyết, ion đồ, TPTNTTheo vấn đề: X quang đãng bụng đứng không sửa soạn, cực kỳ âm bụng, CT scan, CRP, amylase máu, lipase máu

Kết quả CLS:

Công thức máu

WBC: 13,79 K/uLNeu: 10,62 K/uLNeu%: 77,0%Lym: 1,83 K/uLLym%: 13,3%Mono: 1,2 K/uLRBC: 5,69 M/uLHgb: 16,7 g/dLHct: 47,3%

Sinh hóa máu:

Glucose (HK) 234 mg/dLBUN 10,9 mg/dLCreatinine 0,7 mg/dL

Ion đồ:

Na+ 126 mmol/LK+ 4,1 mmol/LCl- 90 mmol/L

Siêu âm bụng:

Dày phù nề hà thành manh tràng, ruột già lên, ruột già góc gan, hạch mạc treo vùng hố chậu (P) d# 5-6cm, nghi vị viêmGan truyền nhiễm mỡ, thận (T) đọng nước độ I

X-Quang: Sỏi thận (T)

CT scan (có cản quang):

Hình hình ảnh tụ dịch xung quanh thận với vùng sau phúc mạc, dày mạc cạnh thận trước (P)Thận (T): tất cả sỏi bé dại cản quang, dãn đài bể thận-niệu quản ngại 1/3 trên, đoạn niệu cai quản 1/3 trên có 1 sỏi cản quang kích cỡ #4mmHình hình ảnh viêm tụy cấp

Chuyên mục: Y tế sức khỏe