Bệnh án ngoại khoa chấn thương

     

2. Bệnh sử: phương pháp NV khoảng 2 giờ, BN vẫn đi xe lắp thêm thì bị tai nạn ngoài ý muốn té xuống đường. BN bửa với bốn thế nằm xấp, đập vùng mặt (T) và vùng ngực – bung xuống đường, đau tức ngực cùng bụng.

Bạn đang xem: Bệnh án ngoại khoa chấn thương

Tình trạng thời gian nhập viện:– BN tỉnh, tiếp xúc được, da niêm nhạt, những mảng xuất huyết.– Sinh hiệu: Mạch: 80 lần/phút nhiệt độ độ: 37OC Nhịp thở: 20lần/phút ngày tiết áp: 110/80mmHg

– BN cạnh tranh thở, chấn thương những chỗ, Ethanol (nồng độ hễ trong máu) 124.8mg/dL– Chẩn đoán: theo dõi suy hô hấp / nhiều chấn thươngTừ thời điểm nhập viện tới thời điểm khám:– 3 ngày đầu BN có khó thở, khó thở cả 2 thì, không tư thé tăng/giảm, đỡ hơn từng giờ kèm ho đàm bọt bong bóng trắng lẫn máu đỏ tươi lượng ít, thuở đầu ho và khạc đàm nhiều, ngày một ít dần.

– 2 ngày nay BN hết cực nhọc thở, còn ho ít và không khạc đàm nữa.

– Còn nhức ngực, đã hết đau bụng.

3. Tiền căn:

1. Bản thân:a) Tiền căn nội khoa:

– không ghi nhận gồm tiền căn nội khoa.

– Không không thích hợp thuốc.b) Tiền căn nước ngoài khoa:

Không ghi nhận tất cả tiền căn ngoại khoa.

c) Thói quen:

– Hút thuốc trăng tròn gói.năm

– Uống riệu và beer lượng ít.2. Gia đình: chưa ghi thừa nhận bất thường.

Sinh hiệu: _ Mạch: 82l/p

_ máu áp: 100/70mmHg

_ Nhịp thở: 19l/p

_ nhiệt độ độ: 37.5oC

Khám toàn thân:

– BN tỉnh, xúc tiếp tốt, thể trạng mức độ vừa phải (Cao 1m68, nặng 63kg, BMI # 22.3)

– Niêm nhạt, kết mạc mắt không vàng, da không vàng, có nhiều dấu xuất máu dưới domain authority ở cổ cùng mặt.

– ko môi khô, lưỡi dơ.

– không vấn đề gì mạch, không có lòng bàn tay son.

– ko phù.

– Tuyến mang tai, tuyến gần cạnh không to.

– Hạch cổ, hạch nách không sờ chạm.

Khám đầu-mặt-cổ:

– Đầu: cân đối, ko điểm đau khu trú, không dấu thương bị chảy máu hay bầm tím.

– Mặt:

+ lô má (T) bầm tím, sờ tương đối đau, không có tiếng lạo xạo, ko gồ ghề.

+ mắt (P) bị hư phương pháp nay 40 năm bởi chiến tranh, đục, không chú ý thấy.

+ đôi mắt (T): bầm tím xung quanh mắt, không bị ra máu trong kết mạc, đồng tử # 2mm, làm phản xạ tia nắng (+), ko đau, thị giác tốt,

+ Gãy 2 răng cửa ngõ hàm trên, môi trên bị trầy nhẹ, lành tốt.

+ gò má (P), môi dưới, răng hàm dưới, tai, mũi, họng: ko ghi dìm bất thường.

– Cổ: các vết bầm tím, sờ không đau, có dấu hiệu tràn khí dưới domain authority ở bên cổ (P)Khám ngực:

*
From November 21, 2011

– Lồng ngực cân nặng đối, di động số đông theo nhịp thở, có rất nhiều mảng bầm tím trươc ngực cùng 1 dấu thương dài khoảng tầm 5cm đang lành tốt. Sờ thấy có dấu hiệu tràn khí dưới domain authority vùng ngực (P), ấn nhức vùng ngực mặt (P), đau nhiều ở các vi trí xương sướn VI mang lại IX.

Xem thêm: Cách Nấu Phá Lấu Khìa Nước Dừa, Phá Lấu Khìa Nước Dừa

*
From November 21, 2011

– Tim: Mỏm tim ở vùng liên sườn V mặt đường trung đòn (T); T1,T2 đều, ko âm thổi.

– Phổi: + Rung thanh đầy đủ 2 bên.

+ Phổi (T) gõ trong, phổi (P) không nghe được khi gõ vì gồm tràn khí dưới domain authority vùng ngực (P).

+ Phổi (T) nghe rì rào phế nang êm dịu, ko rales, phổi (P) không nghe được do có tràn khí dưới da.Khám bụng:

– Bụng cân nặng đối, di động mọi theo nhịp thở, không tuần trả bàng hệ, có rất nhiều mảng đỏ với xây xát vùng bụng.

*
From November 21, 2011

– Nhu cồn ruột 5l/p, không âm thổi.

– Gõ trong, gõ đục vùng tốt (-), ko mất vùng đục trước gan.

– Bụng mềm, ko điểm nhức khu trú, không u bướu, có dấu hiệu tràn khí bên dưới da bên (P), gan lách không sờ chạm.

Các hệ phòng ban khác: chưa ghi dìm bất thường.

5. Đặt vấn đề

– BN nam, 57 tuổi, NV do tai nạn đáng tiếc giao thông.

– Qua hỏi bệnh dịch và xét nghiệm lâm sàng phát hiện tại BN có những vấn đề sau:

+ Đau ngực

+ Ho khan ít

+ Bầm đôi mắt (T) + má (T) + cổ, gãy 2 răng cửa ngõ hàm trên

+ Tràn khí dưới da vùng cổ (P) + ngực (P) + bụng (P)

+ chi phí căn: hút thuốc lá lá trăng tròn gói.năm

6. Chẩn đoán lâm sàng:

Tràn khí dưới domain authority / đa gặp chấn thương + nghi ngại có gãy xương sườn

7. Chẩn đoán phân biệt:

– Tràn khí màng phổi / đa chấn thương

– Tràn huyết màng phổi / đa chấn thương

8. Biện luận lâm sàng:

– BN nam, 57 tuổi, NV do tai nạn thương tâm giao thông, cảm giác đau ngực, thăm khám thấy có dấu hiệu tràn khí dưới domain authority diện rộng lớn (cổ + ngực + bụng bên (P)) và có tương đối nhiều mảng bầm tím mọi mắt + má (P) + cổ + ngực, các vết yêu đương trán + môi + cổ => chẩn đoán BN bị tràn khí dưới da / đa chấn thương.

– Khi thăm khám ngực thấy BN bao gồm đau cơ ngực (P), nhức nhiều ở phần xương sườn từ VI cho IX => nghi ngờ có gãy/nứt xương sườn, cần làm thêm CLS nhằm xác đinh.

– bởi vì BN bị tràn khí dưới domain authority diện rộng, cạnh tranh khám được phổi (P) + BN bị tai nạn đáng tiếc giao thông, vấp ngã đập ngực xuống mặt con đường => cần lưu ý có thể bị tràn khí/tràn dịch màng phổi, đề nghị dùng CLS nhằm xác định.

– BN có những chấn thương vùng mặt với cổ yêu cầu cũng nên có thể định CLS mang đến vùng này để tầm soát các thương tổn bên trong.

9. Đề xuất những xét nghiệm cận lâm sàng:

– Tổng phân tích TB máu

– X-quang ngực đứng

– cực kỳ âm tổng thể màu vùng bụng

– CT đầu mặt

– CT cột sống cổ

– CT ngực bụng

10.  Kết quả cận lâm sàng đang có:

Tổng so sánh TB máu:

+ WBC 29.00K/µL: Neu 72.3% Lym 20.2% Mono 5.6%

Baso 0.2% Eos 1.7%

+ RBC 4.61M /µL: Hct 42.2%

+ PLT 330K/µL

– cực kỳ âm bao quát màu vùng bụng: không ghi dấn bắt thường

– X-quang ngực đứng: + Tràn khí dưới da ngực (P)

+ Gãy cung sau xương sườn VII, VIII, IX bên (P)

*
From November 21, 2011

– CT đầu mặt: + Gãy phức tạp xoang hàm – đống má (T), gãy phức tạp có mảnh rời thành bên cạnh hốc mắt (T), huyết trong xoang hàm phía 2 bên (T > P).

+ Tràn khí dưới domain authority cổ (P)

+ Teo + vôi hóa nhãn mong (P)

*
From November 21, 2011

– CT cột sống cổ: + Gãy rứt bờ trước – dưới thân đốt xương sống T1, có di lệch nhẹ.

+ Gãy mỏm ngang bên (T) đốt xương sống C6 và mỏm ngang 2 bên đốt sinh sống C7.

+ Gãy cung sau xương sườn 1 bên (T)

*
From November 21, 2011

– CT ngực – bụng: chưa xuất hiện kết quả

11.  Biện luận chẩn đoán:

– X-quang ngực không cho thấy có tràn khí/tràn dịch màng phổi.

– Các phương thức CLS khác cũng cỗ vũ chẩn đoán còn chỉ ra các thương tổn mặt trong.

12.  Chẩn đoán xác định:

Tràn khí dưới da vùng cổ + ngực + bụng mặt (P) / đa gặp chấn thương (gãy cung sau xương sườn I, VII, VIII, IX mặt (T) + gãy phức tạp xoang hàm – lô má (T), gãy tinh vi hốc đôi mắt (T) + ngày tiết trong xoang hàm phía hai bên + gãy bờ dưới thân đốt sống T1 + gãy mỏm ngang (T) đốt sống C6 cùng gãy mỏm ngang 2 bên đốt sinh sống C7)


Chuyên mục: Y tế sức khỏe