Bệnh án k đại tràng
II. Lý bởi nhập viện: Đau bụng
III. Bệnh sử:
=>4/12 BN nhập viện BV thị xã Hóc Môn
=>chuyển BVND 115
IV. Tình trạng cơ hội NV:
12h10 ngày 04/11:
Sinh hiệu: HA: 140/80 mmHg Mạch:84l/p
Nhiệt độ: 370C Thở: 20/p
BN tỉnh, tiếp xúc tốt
Niêm nhạt, da sậm màu tương đối vàng, kết mạc mắt tiến thưởng nhẹ
Bụng không chướng, ấn nhức HSP cùng thượng vị, đề kháng (-)
Ấn kẽ sườn đau nhiều
Tim đều, phổi trong
Diễn tiến:
Truyền 4 đơn vị chức năng máu cho bệnh dịch nhân
=> gửi lên trại ngoại TQ
Sáng ngày 5/12, BN đi tiêu 1 lần ra máu, lượng ít, máu đỏ tươi.
Bạn đang xem: Bệnh án k đại tràng
V. Tiền căn:
Nội khoa:Viêm loét dạ dày cách đó hơn 10 năm, gồm điều trị nhưng thỉnh phảng phất vẫn bị tái phát, BN tự mua thuốc uống
Cao HA, ĐTĐ typ II, Viêm truất phế quản cấp, phân phát hiện từ thời điểm cách đây 1 tuần tai BV Hóc Môn (đang điều trị).
Ngoại khoa: mổ VRT năm 10 tuổiGia đình: không ghi dìm bất thườngThói quen:-Thuốc lá: 3 gói.năm.
-Rượu bia: ít uống.
-Cách NV 1 năm, BN bước đầu thay thay đổi thói quen đi tiêu (như diễn đạt ở bệnh sử)
– Cách NV 3 tháng, BN có một đợt xoàn da cấp, da niêm, nước tiểu kim cương sậm, không kèm sốt xuất xắc đau. Tiếp đến BN trường đoản cú khỏi.
1) Sinh hiệu:
HA: 140/80 mmHg Mạch: 92l/p
Thở: 20l/p sức nóng độ: 37 độC
2) đi khám toàn thân:
BN tỉnh, xúc tiếp tốt, thể trạng bé (BMI#18), da sậm màu khá vàng, niêm nhạt, kết mạc mắt tương đối vàng
Môi ko khô, lưỡi tương đối dơ
Hạch ngoại vi ko sờ chạm.
Không phù, không dấu xuất huyết.
Chi ấm, mạch quay, mu chân rõ nhị bên
Da BN chùn, nhăn nhiều, lưu ý sụt cân nhanh trong thời hạn ngắn.
3) xét nghiệm ngực:
Ngực cân nặng đối, di động hồ hết theo nhịp thở, không teo kéo cơ hô hấp phụ, khoảng liên sườn không dãn rộng. Vú không to
Phổi: rung thanh đều 2 bên, rì rào phế truất nang êm vơi 2 phế trường, ko rale, gõ trong 2 phế truất trường.
Tim: Mỏm tim ở vùng liên sườn 5, con đường trung đòn trái. T1,T2 đều, rõ, không âm thổi
4) đi khám bụng
Bụng ko chướng, di động đông đảo theo nhịp thở, ko tuần trả bàng hệ, ko sẹo mổ cũ
Nhu động ruột 5l/p, âm sắc đẹp bình thường
Bụng mềm, ấn nhức nhẹ HSP với HST
Gan bên dưới bờ sường 1cm, độ cao gan 12 cm
Rung gan (-)
Lách, túi mật không sờ chạm.
Thăm trực tràng:
Cơ vòng HM lực căng tốt, tất cả khối ngay rìa hậu môn cương tụ mạnh nghĩ là đau trĩ nội trĩ ngoại nội, niêm mạc suôn sẻ láng, ko thấy u bướu trong thâm tâm trực tràng. Ko thấy phân trong láng trực tràng. Rút áp lực không thấy ngày tiết theo găng.
Xem thêm: 8 Dấu Hiệu Trên Môi Cho Bạn Biết Tình Hình Sức Khỏe, Môi Khô, Bong Tróc Tiết Lộ Nguy Cơ Mắc Bệnh Gì
5) Khám những hệ phòng ban khác: không ghi nhận bất thường.
VII. Đặt vấn đề
BN phái mạnh 63 tuổi, nv do đau bụng. Có những vấn đề sau;
Thay đổi thói quen thuộc đai tiện một năm nay.
Có HC tiều ung:
Mệt mỏi, thể trạng suy sụpchán ănsụt cân nặng nhanhthiếu máuHội chứng suy tế bào gan: Sao mạch, tiến thưởng nhẹ kết mạc mắt, tiến thưởng nhẹ da niêm.
Tiền căn :
Cao HA, ĐTĐ type II mới phát hiện tại (đang điều trị).
VIII. Chẩn đoán sơ bộ:
TD K đại tràng trái nghi di căn căn gan/ Cao HA, ĐTĐ type II
IX. Chẩn đoán phân biệt
K dạ dày
Xơ gan
X. Biện luận lâm sàng
Bn nam giới 61 tuổi, thay đổi thói thân quen đại tiện một năm nay, tổng trạng suy sụp, tất cả hội hội chứng tiền ung, nghĩ nhiều tới 1 ung thư ống tiêu hóa. BN thường đau quặn HT trái khi đi tiêu, đồng thời có táo bị cắn bón xen kẹt tiêu chảy, phía nghĩ cho ung thư ở trong phần đai tràng góc lách hoặc đại tràng xuống. Đồng thời BN gồm hội hội chứng suy tế bào gan, nghĩ đến năng lực K sẽ di căn quý phái gan. đề nghị làm them CLS hình hình ảnh và nội soi sinh thiết nhằm xác định.
Nghĩ K dạ dày vày BN tất cả tiền căn viêm loét dạ dày từ thời điểm cách đây hơn 10 năm,thêm vào đó BN bao gồm chán ăn, sụt cân, thiếu hụt máu. Tuy nhiên không nghĩ nhiều vì BN không nhức vùng yêu quý vị, đợt đau cũng không liên quan bữa ăn mà chỉ xuất hiện thêm khi đại tiện.
Nghĩ tài năng xơ gan bởi vì BN sôi bụng HSP, sụt cân, bao gồm hội triệu chứng suy TB gan, bệnh sử BN có 1 đợt xoàn da cấp cách đây 3 tháng, BN ko uống rượu, gồm uống dung dịch dân tộc, nghĩ về viêm gan vị thuốc dẫn mang lại Xơ gan. Ty nhiên BN không tồn tại HC tăng áp TM cửa đề xuất ít nghĩ đến xơ gan.
XI. Cận lâm sàng
-CTM:
WBC 9.5 K/uLNeu 80.1%o RBC 3.26 M/uL
o Hgb 5.5 g/dL
o Hct 18.3%
o MCV 56.2 fL
o MCH 17.0 pg
o MCHC 30.3 g/dL
o RDW-CV 18.3%
§ PLT 785 K/uL
-Đông máu:
PT activity 57%
INR 1.49
-Marker ung thư:
CA 19.9 u/ml
CEA 1.212,54 ng/ml
-Sinh hoá tiết : bình thường
-Ion đồ: bình thường
Siêu âm:-Gan: thùy phải bao gồm hai kết cấu ECHO kém, số lượng giới hạn rõ, tăng sinh mạch máu, d max# 113mm
-Hệ mật: Tĩnh mạch cửa không dãn, ko huyết khối.
Túi mật không sỏi, thành túi mật không dày
-Đại tràng góc lách tăng sinh mạch máu, vách dày # 25 mm
Kết luận: U gan thùy phải
Dày vách ruột già góc lách nghi U.
–U sùi chiếm hết chu vi đại tràng xuống.
XI. Biện luận chẩn đoán
Cận lâm sàng CTM cho thấy BN tất cả tình trạng thiếu tiết mạn, thiếu máu hồng cầu nhỏ nhược sắc.
PT activity giảm, INR tăng chứng minh BN có chức năng gan suy giảm
Hình hình ảnh học lẫn marker ung thư bao tử là CA 19.9 không tăng nên có thể loại trừ K dạ dày
Hình ảnh học khẳng định là u đai tràng xuống, lốt ấn ung thư CEA tăng mạnh, hoàn toàn có thể khẳng định là K, phải chờ them GPB nhằm xác định chắc hẳn rằng nhất
Chuyên mục: Y tế sức khỏe
