Bệnh án hồi sức cấp cứu
Bạn đang xem: Bệnh án hồi sức cấp cứu
Xem thêm: Thêm Cách May Túi Rút Xinh Xắn Tiện Lợi, Tự May Túi Dây Rút Đơn Giản Đẹp Cực Đáng Yêu
Facebook Twitter LinkedIn Pinterest WhatsApp e-mail Tumblr Reddit VKontakte Telegram
(caodangykhoatphcm.edu.vn)
Bệnh án học tập, bệnh lý nội khoa, bệnh tật khoa hồi sức lành mạnh và tích cực dùng có tác dụng tài liệu xem thêm cho sv y khoa và bác bỏ sĩ trong quy trình học tập và hành nghề!
BỆNH ÁN HỌC TẬP KHOA HỒI SỨC TÍCH CỰC
I. HÀNH CHÍNH
II. PHẦN CHUYÊN MÔN
Lý vì chưng vào viện: mất ý thứcBệnh sử:Cùng ngày vào viện, gia đình phát hiện bệnh nhân ý thức chậm, hotline hỏi không đáp ứng, lay không dậy, vào viện khoa cung cấp cứu lộ diện tình trạng kết thúc tim, cung cấp cứu 3 phút thì có mạch trở lại, bảo trì adrenalin → chuyển khoa hồi mức độ tích cực
Bài "Bệnh án học hành (hồi mức độ tích cực)" được đăng bởi vì "caodangykhoatphcm.edu.vn"Tình trạng người bị bệnh lúc vào viện
BN mê, glasgow 8 điểm, bóp bóngĐồng tử hai bên 2mm, phản nghịch xạ tia nắng (+)Đờm nhiều, đặcPhổi rales độ ẩm 2 bênNhịp tim đều: 100 lần/phút, HA: 150/80 mmHg (adrenalin)Sốt 39 độTình trạng bệnh dịch nhân lúc này (sau 1 ngày vào viện điều trị)
Bệnh nhân mê, glasgow 6 điểmĐồng tử 2 bên 2mm, bội nghịch xạ ánh nắng (+)Thở vật dụng canyl vận khí quảnTiểu được (qua sonde tiểu)Đờm nhiều, loãngPhổi rales ẩm 2 bênNhịp tim nhanh: 140 lần/phút, HA: 90/50 mmHgThân nhiệt: sốt 38 độ3. Chi phí sửBản thân: Tai biến chuyển mạch ngày tiết não cũ biện pháp 1 mon – đã đề nghị mở khí quảnGia đình: chưa phát hiện các bệnh lý bất thườngIII. KHÁM
1. đi khám toàn thânBN mê, glasgow 6 điểm (Đánh giá cố thể: Nói 1 điểm, đôi mắt 1 điểm, VĐ 4 điểm: cấu cựa)Đồng tử 2 bên 2mm, phản bội xạ ánh nắng (+)Thể trạng trung bìnhDa niêm mạc hồngKhông phù, ko tím tái, ko xuất huyết dưới daTuyến gần kề không to, hạch ngoại vi không sờ thấyĐánh giá các dấu hiệu sinh tồn: mạch 140 lần/phút, HA: 90/50mmHg, nhiệt độ: 38oC2) đi khám Tuần hoànLồng ngực cân nặng đối, ko sẹo mổ cũ, ko phát hiện ổ đập bất thườngMỏm tim đập ở phần khoang liên sườn V đường giữa đòn tráiDấu hiệu Hartzer (-), rung miu (-)Nhịp tim nhanh, mạnh, 140 lần/phút, HA: 90/50mmHgT1, T2 rõ, không tồn tại tiếng thổi dịch lýMạch tảo bắt rõ, các 2 bênChân lạnh, mạch mu chân phía hai bên không bắt được3) Hô hấpLồng ngực cân nặng đối, cầm tay theo nhịp thở, không co kéo cơ thở phụRung thanh gần như 2 bênGõ trongRì rào phế nang rõRales ẩm đáy phổi 2 bên4) Tiêu hóaBụng mềm ko chướng, cầm tay theo nhịp thở, không tuần trả bàng hệ, không có sẹo mổ cũGõ trong phần nhiều toàn bụngGan lách không sờ thấy5) Thận tiết niệuHố thắt sống lưng 2 mặt không đầy, không sưng rét đỏ đauKhông tất cả cầu bàng quangChạm thận (-), BBT (-)Điểm đau niệu quản trên với giữa (-)6) Thần kinhTri giác: người bị bệnh mê, glasgow 6 điểm (cụ thể: điểm đến mắt 1, điểm mang đến lời 1, điểm cho vận hễ 4)Liệt nước ngoài biên:Trương lực cơ: không khám đượcPhản xạ gân xương bỏ ra trên: thông thường đều 2 bênPhản xạ gân xương đưa ra dưới: thông thường đều 2 bênPhản xạ bó tháp: Babinski (-)Không có dấu hiệu teo cơ7) những cơ quan tiền khác chưa phát hiện nay bất thườngIV. TÓM TẮT BỆNH ÁN
BN nữ, 71 tuổi, vào viện vì bất ngờ đột ngột mất ý thức, lịch sử từ trước tai biến đổi mạch ngày tiết não từ thời điểm cách đây 1 tháng, mở khí quản tại căn bệnh viện, bệnh diễn biến ngày sản phẩm công nghệ 2. Qua thăm khám cùng hỏi bệnh xuất hiện hiện hội triệu chứng và triệu triệu chứng sau:
Hội triệu chứng nhiễm trùng (+): nóng 38oCCó hội bệnh suy hô hấpRì rào phế nang rõ, phổi rales ẩm nhiều 2 bên đáy phổiBN mê, glasgow 6 điểmĐồng tử hai bên đều, làm phản xạ ánh sáng (+)Nhịp tim nhanh, mạnh khỏe (140 lần/phút), HA 90/50mmHg, 2 chân lạnh, mạch mu chân hai bên không bắt đượcHội chứng thiếu máu: không cóKhông có hội hội chứng màng nãoV. CHẨN ĐOÁN SƠ BỘ : mê mẩn sau hoàn thành tim – Viêm phổi/ tai trở nên mạch tiết não cũ
VI. CẬN LÂM SÀNG
Kết quả bí quyết máuBạch cầu: 29,34 (tăng)Bạch mong trung tính: 24.28 (tăng)Tiểu cầu: 492 (tăng)2. Công dụng đông máuProthrombine (%): 59 (giảm)Tỷ lệ APTT (B/C): 1.29 (tăng)3. Công dụng sinh hóa máuHDL-C: 0.95 (giảm)Na+: 147 (tăng nhẹ)K+: 3.0 (giảm)Glucose: 8.2 (tăng)Ure: 21.9 (tăng)Creatinin; 183.2 (tăng)CK: 182.6 (tăng)4. Kết quả xét nghiệm miễn dịchPro-calcitonin: 15.71 (tăng)
5. Kết quả chẩn đoán hình ảnhMSCT: trên MSCT thấy hình ảnh tổn yêu quý nhồi huyết cũ thùy thái dương mặt trái
VII. CHẨN ĐOÁN XÁC ĐỊNH: Viêm phổi – mê mẩn sau hoàn thành tim/ Tai biến đổi mạch ngày tiết não cũ
Chuyên mục: Y tế sức khỏe
