Bệnh án đái tháo đường type 2

Giới thiệu Khoá học tập những khoá học tập Điện trọng tâm đồ X-quang ngực trực tiếp bệnh án y khoa MCQ Thư mục chuyên môn Hướng dẫn

I. Hành chính

II. Lý do vào viện: Đau đầu

III. Bệnh sử:

Từ 2 tháng nay, căn bệnh nhân mở ra tình trạng choáng váng và mỏi sinh sống sau gáy. Đau xuất hiện thêm và buổi sáng và nhẹ nhàng hơn vào buổi trưa. Người mắc bệnh cảm thấy âm ỉ liên tục khắp đầu làm người bệnh rất khó khăn chịu. Kèm theo người mắc bệnh có xúc cảm mờ mắt cùng hơi choáng ngợp nhẹ lúc bệnh hiền lành tư gắng ngồi đưa sang bốn thế đứng. Người bị bệnh đến nhà tín đồ quen nhờ vào đo tiết áp. Bệnh nhân được đo ngày tiết áp bằng máy đo tiết áp năng lượng điện tử, với ghi thừa nhận huyết áp là 160/100mmHg. Người bị bệnh được khuyên răn đi khám bác bỏ sĩ nhưng bệnh nhân không đồng ý. Bệnh nhân tự ra tiệm thuốc tây mua thuốc. Người mắc bệnh được nhân viên nhà thuốc bán cho thuốc Paracetamol các loại 500mg với Enalapril các loại 5 mg. Người bị bệnh uống Enalapril 5mg 1 viên vào buổi sáng và Paracetamol 500mg 1 viên uống buồi sáng, và buổi chiều uống 1 viên. Bệnh nhân dùng thuốc 3 ngày thì hết chóng mặt và chóng mặt đề xuất được nhân viên nhà thuốc khuyên ngưng Paracetamol và chỉ còn uống Enalapril. Giải pháp nhập viện 2 ngày, người bị bệnh đến nhà tín đồ quen đo lại ngày tiết áp với ghi nhấn huyết áp là 150/80mmHg. Bây giờ bệnh nhân mang đến khám tại bệnh viện.

Bạn đang xem: Bệnh án đái tháo đường type 2

IV. Tiền sử:

Bản thân:

2 thời gian trước bệnh nhân phát hiện nay Đái tháo dỡ đường type 2, điều trị Linagliptin 5mg 1 viên uống. HbA1c sớm nhất là 6,2g/dLHay nạp năng lượng mặn, thuốc lá lá vẫn bỏ hai năm nay, không sử dụng thức uống bao gồm cồnChưa ghi nhận tiền căn bệnh tật khácKhông tiền căn chấn thương hay phẩu thuật trước đâyKhông tiền căn dị ứng

Gia đình

Cha mẹ và em gái mọi bị Tăng tiết áp.

V. Lượt qua những cơ quan:

Không đau đầu, không chóng mặt, không hoa mắtKhông nhức ngực, không khó thở, không hồi hộp tấn công trống ngực

VI. Khám:

1. Sinh hiệu :

Mạch 90 lần/phút, huyết áp 170/100 mmHg, nhịp thở trăng tròn lần/ phút, ánh sáng 37 độ C.

2. Tổng quát

Bệnh nhân thức giấc táo, tiếp xúc tốtChiều cao 1,60m ; trọng lượng 68 kg, BMI : 24,09 kg/m2Da niêm hồngKhông ghi dấn phù chân

3. đi khám vùng:

Tuyến liền kề không toĐộng mạch cảnh phía hai bên không ghi nhấn âm thổi

4. đi khám ngực

Tim: mỏm tim liên sườn 5 đường trung đòn trái, mỏm tim nẩy mạnh. Không vệt Hardzer, không vệt nảy trước ngực. T1 T2 rõ, phần đa 90 lần/phút. Tiếng T2 mạnh dạn ở khoảng liên sườn II bên nên xương ức. Không âm thổiPhổi: âm phế bào hồ hết 2 bên

5. Khám bụng

Bụng bằng vận di đụng theo nhịp thở. Không ghi dấn âm thổi rượu cồn mạch vùng chủ bụng, ko ghi dấn âm thổi đụng mạch thận. Sờ bụng mềm, không điểm đau. Sờ không thấy khối đập vùng bụng. Nghiệm pháp chạm thận âm tính, nghiệm pháp rập rình thận âm tính

6. Xét nghiệm tứ chi

Mạch tứ bỏ ra rõ và mọi hai bên. Mạch mềm mạiHuyết áp tay đề nghị : 170/100mmHg. Huyết áp tay trái : 160/100mmHg

VI. Bắt tắt bệnh án:

Bệnh nhân nam giới 52 tuổi, vào viện do đau đầu

Bệnh 2 tháng người bệnh có các triệu hội chứng cơ năng cùng thực thể sau:

Đau với mỏi sau gáy uống thuốc hạ áp và giảm đau thì hết nhức đầuChoáng váng khi biến đổi tư thếĐo áp suất máu ghi thừa nhận 160 mmHg cùng 150mmHgHuyết áp tại đi khám 170/90 mmHg BMI 24,09 kg/m2T2 khỏe mạnh ở khoảng tầm gian sườn II mặt phải

Tiền căn

Đái túa đường type 2 đang khám chữa Hay ăn mặnCha mẹ và em gái bị tăng tiết áp

VII. Đặt vấn đề

Đau đầu huyết áp cao

VIII. Biện luận

Bệnh nhân vào vị đau đầu nghĩ người mắc bệnh có tăng huyết áp vì:

Bệnh nhân bao gồm đau đầu cố nhiên đo huyết áp cao, khi uống dung dịch hạ áp bệnh nhân hết nhức đầu.Chóng phương diện khi đổi khác tư thếĐo huyết áp lần lượt là 160 mmHg, 150 mmHg và 170/90 mmHg

Nguyên nhân tăng ngày tiết áp

Nghĩ bởi nguyên vạc được nghĩ nhiều nhất vì người bệnh khởi phát tiết áp dịp 52 tuổi, giới nam, có những yếu tố nguy cơ tiềm ẩn là đái tháo đường, nạp năng lượng mặn và gia đình có cha mẹ và chị gái bị tăng máu áp.Tăng máu áp vật dụng phát hoàn toàn có thể do dong dỏng động mạch thậnMặc cho dù nghe thấy âm thổi nghỉ ngơi vùng bụng tuy nhiên không thải trừ trên lâm sàng bởi vậy phải làm thêm khôn xiết âm Doppler rượu cồn mạch thận nhằm kiểm tra.Tăng máu áp đồ vật phát hoàn toàn có thể do bệnh thận mạnBệnh nhân không có các triệu chứng nhắc nhở cho bệnh dịch thận như phù hay tiểu đêmTăng tiết áp có thể bộc lộ đầu tiên của dịch thận mạn cho nên vì vậy cần làm cho thêm BUN, creatinine, khôn cùng âm bụng cùng tổng so với nước tiểu để kiểm tra

Mức độ tăng tiết áp

Huyết áp bệnh nhân thường đo được từ bỏ 160 – 170 mmHg vì thế nghĩ người bệnh tăng máu áp tại mức trung bình, tương ứng với độ II theo JNC VIII

Biến chứng lên những cơ quan

Ngoài đau đầu bệnh nhân than vãn triệu chứng khác, ngoài ra chưa ghi nhận các dấu hiệu không bình thường khi thăm khám.

Hoặc hoàn toàn có thể viết dài:

Không gồm yếu tay chân. Xét nghiệm không ghi thừa nhận dấu thần kinh xác định nên ko nghĩ dịch nhân tất cả biến bệnh thận kinhKhông gồm đau ngực hay cực nhọc thở. Khám mỏm tim ở KLS V mặt đường trung đòn trái, T1 – T2 rõ, không âm thổi phải không nghĩ căn bệnh nhân có biến hội chứng tim bên trên lâm sàngKhông gồm nhìn mờ cần không nghĩ bao gồm biến hội chứng mắt. Tuy nhiên do huyết áp ở mức trung bình phải kiểm tra lòng mắt.Không bao gồm phù tốt tiểu đêm phải không nghĩ có biến triệu chứng thận trên lâm sàng Mạch 2 bên rõ, tiết áp gần như hai tay buộc phải không nghĩ bao gồm biến chứng mạch máu

Như vậy qua khám lâm sàng chưa ghi nhận biến chuyển chứng cho nên vì thế cần làm thêm cận lâm sàng nhằm tầm soát đổi thay chứng

IX. Chẩn đoán

Sơ bộ : Tăng áp suất máu nguyên vạc độ II theo JNC VIII, không ghi nhận biến hội chứng – Đái dỡ đường type 2

Phân biệt

- Tăng máu áp sản phẩm phát mức độ trung bình do bé nhỏ động mạch thận – không ghi dấn biến triệu chứng – Đái tháo đường type 2

- Tăng máu áp thứ phát mức độ trung bình do căn bệnh thận mạn – không ghi thừa nhận biến triệu chứng – Đái dỡ đường type 2

X. Đề nghị cận lâm sàng

Chẩn đoán vì sao : cực kỳ âm Doppler động mạch thận, siêu âm bụng , tổng so sánh nước tiểu, BUN, creatinine

Chẩn đoán biến đổi chứng: soi đáy mắt , X-quang ngực trực tiếp điện vai trung phong đồ, rất âm tim.

Đánh giá tiểu đường: Đường ngày tiết đói, HbA1c

Yếu tố nguy cơ tim mạch đi kèm: Bilan lipid, acid uric

XI. Hiệu quả cận lâm sàng

1. Chẩn đoán nguyên nhân:

Siêu âm Doppler hễ mạch thận : Dòng chảy đụng mạch thận trong giới hạn bình thường à sa thải hẹp động mạch thận

Siêu âm bụng: Kích thước nhì thận trong số lượng giới hạn bình thường, giới hạn tuỷ vỏ rõ à loại bỏ bệnh thận mạn tính

Kết trái tổng so với nước tiểu

Color màu quà Clarity trong Glu Âm tính BT Bil Âm tính BT Ket Âm tính BT SG 1.008 (1.01 – 1.025)pH 6.5 (4.8 – 7.5)Alb/cre 33.9 Pro 1.0 Âm tính Uro 3.2 BT NIT Âm tính Âm tínhLEU Âm tính Âm tính Blood Âm tính Âm tính Pro/cre 170 mg/mmol

Nhận xét:

- không có tiểu ngày tiết

 - có Alb/cre là 33.9 có hiện của đạm niệu vi lượng,

Kết luận: căn bệnh thận chưa hẳn là vì sao gây ra tăng huyết áp. Tè đạm vi lượng báo hiệu tổn yêu mến sớm vì chưng tăng tiết áp với đái cởi đường.

Chức năng thận 

Creatinin: 1,11 mg/dl, GFR: 69ml/phút/ 1,73m2 domain authority (≥ 60 ml/phút 1,73m2 da)

Kết quả: công dụng thận trong số lượng giới hạn bình thường

Với các hiệu quả này : chẩn đoán là tăng huyết áp nguy phát có tiểu đạm vi thể

2. Đánh giá chỉ tổn yêu quý cơ quan

a. X-quang ngực thẳng:

Phân tích:

Phim cân đối, chụp tư thế đứng, hít vào cảm thấy không được sâu, độ tương phản bội rõBóng tim to, góc trọng tâm hoành trái là góc nhọn gợi ý dày thất trái.Không lớn nhĩ trái, thuôn nhĩ đề xuất Thân chung và nhánh xuống đụng mạch phổi yêu cầu không lớn. Động mạch chủ eo hẹp Không ghi dấn bất thường phía 2 bên phổi

Bàn luận: Với hình ảnh bóng tim to loại dày thất trái à đây là biến hội chứng của tăng huyết áp.

Kết luận: Tăng tiết áp bao gồm biến bệnh dày thất trái, bắt buộc làm thêm cực kỳ âm tim để review tình trạng dày của tim.

b. ECG

Phân tích:

Mắc đúng điện cực, vận tốc và biên độ đo chuẩn chỉnh và hình hình ảnh rõ nétNhịp xoang số đông tần số 90 lần/ phútTrục lệch tráiKhông mập nhĩKhoảng PR, QRS với QT trong giới hạn bình thườngLớn thất đề nghị theo tiêu chuẩn chỉnh điện gắng (RV1 + SV5 = 13 mm)Lớn thất trái theo tiêu chuẩn chỉnh Cornell (RaVL + SV3 = 37 mm)Không có sóng Q, không có biến hóa ST bệnh dịch lýSóng T âm nghỉ ngơi V6, DI, aVL

Bàn luận:

Có béo thất trái kèm trục lệch trái cùng sóng T âm nghỉ ngơi V6, DI, aVL à tất cả phì đại thất trái Có dấu hiệu lớn thất phải theo tiêu chuẩn chỉnh điện thế, thăm khám lâm sàng không tồn tại dấu hiệu béo thất đề xuất nên đấy là dấu hiệu giả phệ thất phải.Các khoảng chừng PR, QRS với QT trong giới hạn bình thường nên không có rối loàn dẫn truyền không tồn tại sóng Q, ST với sóng T phi lý ngoài những chuyển đạo đã bắt buộc nên không có dấu hiệu thiếu ngày tiết cơ tim

Kết luận:

Tăng huyết áp gồm biến triệu chứng phì đại thất trái Tăng tiết áp có biến hội chứng dày thất trái , bắt buộc làm thêm cực kỳ âm tim để review tình trạng dày của tim.

3. Khôn xiết âm tim 

Phân tích:

Không dãn nhĩ tráiDày vách liên thất và thành sau thất trái form size thất trái cùng thất cần trong giới hạn thông thường Chức năng teo bóp của thất trái cùng thất phải tốt E/A Áp lực đụng mạch phổi thì trọng điểm thu là 52 mmHg tất cả tăng áp phổi nhẹ

Kết luận:

Tăng ngày tiết áp có biến hội chứng dày thất trái với rối loạn công dụng tâm trương thất trái.

4. Hiệu quả sinh hoá

Đường ngày tiết 94 mg/dlAcid uric 10,27 mg/dlCholesterol TP 5,30 mmol/L HDL_C 1,02 mmol/LLDL_C 3,67 mmol/L, Triglyceride 1,45 mmol/LNa 135 mmol/LK 3,92 mmol/LCl 102 mmol/LCa toàn phần 2,3 mmol/L

Nhận xét:

Acid uric > 9 mg/dl à tăng acid uricLDLc 3,6 mmol/L > 3,3 mmol/ L à tăng LDLc HDLc 1,02 mol/L Triglyceride 1,45 mmol/L

Bệnh nhân bao gồm tăng Acid uric và rối loạn lipid máu

6. Công thức máu

RBC 5,31 T/L Hb 159 g/dL Hct 0,507 L/LMCV 95,5 fL MCH 29,9 pg MCHC 313 g/L WBC 6,77 G/L N 57,8% L 29,3%, PLT 231 G/L

Công thức tiết trong số lượng giới hạn bình thường

XI. Chẩn đoán

Đây là tăng áp suất máu nguyên phạt độ II gồm kèm theo đái toá đường tất nhiên biến bệnh tổn thương quan liêu đích là tim ( phì đại thất trái ) với thận ( đái đạm ), tất cả hơn 3 yếu ớt tố nguy cơ tim mạch yêu cầu phân tầng nguy hại cao.

Xem thêm: Trị Bệnh Nghiến Răng Khi Ngủ Bằng Mẹo Dân Gian? Hạn Chế Nghiến Răng Khi Ngủ

Chẩn đoán xác định: Tăng huyết áp nguyên phát độ II theo JNC VIII, phì đại thất trái, rối loạn công dụng tâm trương thất trái, đái đạm, yếu tố nguy cơ tiềm ẩn tim mạch đi kèm gồm nam, đái túa đường, tăng LDc, sút HDLc, tăng acid uric, nguy cơ tiềm ẩn cao

XII. Điều trị

1. Tăng ngày tiết áp

a. Mục tiêu điều trị

- máu áp kim chỉ nam

- Phòng phòng ngừa biến bệnh do tăng ngày tiết áp

b. Phương pháp điều trị

Giảm triệu bệnh đau đầu bằng Paracetamol 500mg 1 viên x 2 uống.

Giảm triệu bệnh chóng mặt bởi vì tư nỗ lực Betahistine 24mg 1 viên x 2 uống

Điều trị tăng huyết áp bằng phương thức không dùng thuốc và cần sử dụng thuốc.

Phương pháp không cần sử dụng thuốc vào trường phù hợp này khuyến khích ăn lại, lũ dục đi bội hằng ngày 10 – 15 phút, tối thiểu 4 ngày trong 1 tuần. Bớt cân để đạt BMI chuẩn.Điều trị sử dụng thuốcPhối hòa hợp thuốc sớm nhằm đạt mục tiêu điều hành và kiểm soát huyết áp với phòng ngừa biến cố tim mạch.Chọn dung dịch ức chế hệ RAS ( chẹn thụ thể hoặc ức chế men chuyển) phối kết hợp chẹn kênh calcium.Đối cùng với kênh calcium lựa chọn Amlodipine 5mg 1 viên uống. Đối với dung dịch chế hệ RAS lựa chọn chẹn thụ thể Valsartan vì chưng thuốc bao gồm tác dụng bảo vệ thận với làm bớt đảm niệu với giảm trở thành cố tim mạch ở người bị bệnh tăng huyết áp có kèm đái dỡ đường. Valsartan 80mg 1 viênSử dụng dạng phối kết hợp giữa Valsartan cùng Amlodipin trong một viên góp tăng tuân hành điều trị, giảm đổi thay cố với giảm chi phí.Ngoài ra căn bệnh nhân tất cả nhịp tim cấp tốc và phì đại thất trái cho nên dùng kèm với thuốc chẹn beta giao cảm để gia công giảm biến hóa cố tim mạch. Lựa chọn metoprolol các loại dạng succinate có tác dụng kéo dài. Metoprolol succinate 25mg 1 viên uống.

2. Đái cởi đường

a. Kim chỉ nam điều trị

- kiểm soát đường huyết với HbA1c đạt

b. Phương thức điều trị

Theo ADA 2020 người mắc bệnh đái túa đường gồm kèm theo tiểu đạm sử dụng Metformin kết phù hợp với SGLT2i giúp kiểm soát điều hành đường tiết và bảo vệ thận và làm giảm đạm niệu.

Metformin 500mg 1 viên x 2 uống Dapagliflozin 10mg 1 viên uống

Kiểm tra mặt đường huyết đói cùng HbA1c sau 3 tháng.

3. Náo loạn lipid máu

a. Mục tiêu điều trị

- Điều chỉnh xôn xao lipid tiết với LDLc

b. Phương thức điều trị

- Không sử dụng thuốc: hạn chế ăn đồ gia dụng da, đồ lòng, hạn chế tim bột. Ăn các rau và tăng tốc tập thể dục.

- sử dụng thuốc để giảm LDLc trường đoản cú 3,6 mmol/L à 2,5 mmol/L: giảm khoảng tầm 30%. Sử dụng Rosuvastatin hoặc Atorvastatin.

Chọn Rosuvastatin liều 10mg 1 viên uống chiều. Kết quả giảm LDLc đạt được sau 4- 6 tuần do đó sau 2 tháng làm xét nghiệm đánh giá lipid máu.

4. Tăng acid uric máu

a. Phương châm điều trị

- sút acid uric

b. Phương thức điều trị

- Không cần sử dụng thuốc : tinh giảm đạm ( làm thịt đỏ như thịt bò thịt heo), ăn nhiều cá cùng rau xanh.

- dùng thuốc cần sử dụng Allopurinol 300mg 1 viên uống buổi chiều.

XIII. Tiên lượng

Bệnh nhân bị THA độ II gồm kèm theo đái toá đường và tổn thương ban ngành đích là phì đại thất trái và tiểu đạm phải bệnh nhân trực thuộc nhóm nguy hại rất cao. Nguy hại tim mạch 10 năm là 20 – 30%.

Chuyên mục: Y tế sức khỏe